距骨和跟骨良性腫瘤或腫瘤樣病變的影像分析

王桂寧,張家雄,陳茵茵

(1.廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院放射科,廣東 佛山 528000;2.臺山市人民醫院 CT室,廣東 臺山 529200)

足部骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變相對于全身其他部位少見,而其中以發生于距骨和跟骨這兩個部位多見。本文對我院 2004年 5月至 2009年 6月期間 11例經手術病理證實的發生于距骨或跟骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變的影像資料進行回顧性分析,并結合近幾年相關的文獻報道,總結其各自不同的影像學表現特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 11例均為男性,年齡 12-43歲,平均 25歲。病程 2周至 2年;除 3例因扭傷踝關節就診偶然發現,1例因足背側腫物隆起就診外,其余患者均因踝部疼痛不適來診。

1.2 檢查方法 全部病例均行 X線平片檢查,8例行 CT掃描,6例行 MRI平掃及增強掃描(有 3例兩項均檢查)。CT使用 Picker IQ Premier或 Philips Mx8000型 CT機,螺距 0.9,層厚 2 mm,間隔 1 mm。MRI為日立永磁型 0.3T或西門子 1.5T,多方位掃描(軸位、冠狀位、矢狀位),常規 FS、SE序列,平掃 T1WI及 T2WI,增強掃描使用對比劑為 Gd-DTPA,肘靜脈緩注(0.1-0.2 mmol/kg)。

2 結 果

2.1 病變的發生部位 距骨 5例,其中動脈瘤樣骨囊腫 2例(位于距骨體部或偏前),腱鞘囊腫 1例(位于上關節面下),骨巨細胞瘤 1例(累及距骨體大部分)及骨樣骨瘤 1例(位于距骨頸皮質下方)。跟骨 6例,其中骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫 2例(位于跟骨后部或跟骨體前中部跟距關節面下方),動脈瘤樣骨囊腫 2例(位于跟骨體后部或前部),錯構瘤和脂肪瘤各 1例(均位于跟骨前部)。

2.2 影像學表現 動脈瘤樣骨囊腫(4例):平片和 CT示多房囊樣骨質破壞,不同程度膨脹,其中距骨 1例為偏心性生長,見典型吹氣球樣改變。CT值高于水,均未見明顯的液 -液平面。2例 MRI均可顯示長 T1長 T2的囊腔及長 T1短 T2的分隔,2例可見液 -液平面,增強邊緣均勻強化,呈典型的環形強化(圖 1a-1d)。

圖1 a-1d 男性,20歲,右跟骨前部動脈瘤樣骨囊腫。1a.平片顯示跟骨前部囊樣骨質破壞,邊緣硬化清晰;1b.T 1WI示病灶呈均勻低信號;1c.T2WI呈均勻高信號;1d.增強邊緣均勻環形強化。

骨巨細胞瘤(3例):平片和 CT示 1例距骨輕度膨脹性囊樣骨質破壞,硬化邊不明顯,鄰近關節面突破,內為軟組織密度,未見骨化鈣化影。2例跟骨骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫顯示膨脹較明顯,平片和 CT密度與單純骨巨細胞瘤基本相同,但 MRI除可見部分等信號實體成分外,尚可見大小不等的長 T1長 T2信號(圖 2a-2d)。

圖2 a-2d 男性,29歲,左跟骨骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫。2a.平片顯示跟骨體部較大多房囊樣骨質破壞,邊緣清楚,硬化邊不明顯;2b.T 1WI示病灶前部為等信號,后上方見大小不等低信號區;2c.T2WI信號混雜,其內及周邊可見高信號;2d.增強實體部分輕度強化,周圍囊變區邊緣不強化。

腱鞘囊腫(1例):平片示距骨關節面下大小不等囊狀骨質破壞,邊緣硬化,CT見骨性分隔及較大囊腔與關節腔相通(圖 3)。

錯構瘤(1例):平片示跟骨前部多囊樣骨質破壞,CT見內側骨性分隔及鈣化。

骨樣骨瘤(1例):平片示距骨頸皮質下方一卵圓形骨質破壞,邊緣硬化明顯;CT可見內部點狀瘤巢鈣化(圖 4a-4b)。

脂肪瘤(1例):平片示跟骨前部大囊樣骨質破壞并硬化邊,CT顯示內為脂肪密度,伴斑片狀鈣化。

圖3 男性,35歲,左距骨外上部腱鞘囊腫。CT示多囊樣骨質破壞,較大囊腔上方關節面局部皮質中斷,見管狀影與關節腔相通。

圖4 a-4b 男性,30歲,右距骨中部背側骨樣骨瘤;4a.平片顯示局部骨質破壞區,邊緣硬化明顯,內密度不均;4b.CT清晰顯示骨質破壞內見斑點狀鈣化,周圍骨質硬化明顯。

3 討 論

3.1 發病率和發病年齡 相對于全身其他部位,如對于長管狀骨和中軸骨而言,發生于手足骨的腫瘤或瘤樣病變較少見。手足骨中以距骨和跟骨相對多見,又以良性腫瘤遠較惡性腫瘤多見。蔣智銘等[1]按發病率將手足骨病變分為 3類:第 1類為最常見的軟骨性腫瘤,本組病例未出現,可能與例數少有關;第 2類為與創傷有關的炎癥性或反應性病變;第 3類為囊腫性病變,其中以動脈瘤樣骨囊腫或良性骨病合并動脈瘤樣骨囊腫較多。本組病例與其報道相符。本組 11例均為男性,平均 25歲,符合一般良性骨腫瘤或腫瘤樣病變的發病年齡規律。

3.2 不同病變的發病部位特點 6例動脈瘤樣骨囊腫(其中 2例為骨巨細胞瘤合并)中有 4例位于跟骨,且 3例位于陸志華等[2]報道的跟距關節下方,但本組病例發生于跟距關節下方的比率低于后者所報道的。1例腱鞘囊腫和骨巨細胞瘤位于距骨;1例脂肪瘤位于跟骨,與肖建宇等[3]報道相符。陸志華等[2]推測跟距關節形成過程中各種組織成分在跟距關節旁骨突內異常殘留,可能是各種跟骨良性腫瘤或腫瘤樣病變好發于跟距關節下方的原因。本組 1例錯構瘤和脂肪瘤兩者發生部位及影像學表現都有相似點,均發生于跟骨前部跟距關節下方,符合其觀點。

3.3 不同病變的影像學特點 動脈瘤樣骨囊腫:平片表現為明顯膨脹的多囊樣骨質破壞區,周圍見明顯且光整的硬化邊。CT和 MRI能顯示動脈瘤樣骨囊腫的多房液性囊腔及特征性的液 -液平面。但只有在血漿和血細胞分離達到一定密度差異的情況下 CT才能顯示液 -液平面,而 MRI顯示此特征性改變的敏感性要遠高于 CT[4-5],本組病例 CT均未能顯示的液 -液平面,而 MRI可顯示。MRI增強示囊壁均勻明顯強化,境界清楚較光整,呈典型的環形強化改變。

骨巨細胞瘤(或合并動脈瘤樣骨囊腫):平片見不同程度的膨脹性多房囊樣骨質破壞,邊界清楚,一般無硬化邊,膨脹程度較動脈瘤樣骨囊腫輕。CT顯示內部為軟組織密度。MRI可顯示其實性成分:T1WI一般為欠均勻的等低信號;T2WI呈混雜稍高信號,合并動脈瘤樣骨囊腫時除實性成分外尚可見多囊狀長 T1長 T2信號。MRI增強實性成分中度強化,病灶內合并壞死囊變時,囊變壞死區邊緣強化多不明顯且不光整,與動脈瘤樣骨囊腫強化特點不同。

骨內腱鞘囊腫:又稱鄰關節囊腫。平片見關節面下多發圓形骨質破壞,通常囊腔較小,稍大囊腔可見分隔,無鈣化或骨化;CT可顯示典型病變為鄰近關節面處骨皮質中斷,與關節腔相通,病灶內有時可見氣體。本組 1例影像表現典型,與陳憩等[6]的報道類似。

骨內脂肪瘤:極少見,為起源于骨髓內脂肪組織的良性腫瘤。平片顯示邊緣硬化的單囊樣骨質破壞區,輕度膨脹,內常見大片狀鈣化;CT可見病灶內部有脂肪的成分;MRI可顯示病灶為脂肪信號。此與高振華等[7]報道相符。

骨錯構瘤:錯構瘤為正常組織器官組成成分的異?；旌?屬于腫瘤樣畸形,全身多臟器均可發生,而發生于骨的錯構瘤極為罕見。影像學表現無特征性,確診依賴病理。本例平片顯示多房囊樣密度減低區,邊緣硬化,輕度膨脹,CT示內部片狀鈣化影。

骨樣骨瘤:影像學表現同發生于長骨的骨樣骨瘤。平片可見小圓形或卵圓形的透亮區及周圍骨質硬化,CT顯示瘤巢以及瘤巢的鈣化更清晰,且具有特征性[8-9]。

另外,發生于跟骨前部的良性腫瘤或腫瘤樣病變要與跟骨骨髓竇鑒別。跟骨骨髓竇是跟骨最常見的正常變異,常與跟骨營養血管孔同時出現。骨髓竇是骨小梁按壓力和張力方向排列,中部形成三角形或類圓形的類似骨髓腔的透亮間隙[10]。X線顯示特定部位為跟骨前部中央,尖端向上呈三角形,基底與跟骨下緣平行,內骨小梁稀疏,邊緣清楚但無硬化,與周圍正常組織過渡自然。CT值比液體高而低于軟組織。MRI上顯示與骨髓信號相似。

綜上所述,距骨和跟骨的良性腫瘤或腫瘤樣病變具有一定相對特征性的影像學表現,以 X線平片為基礎,結合 CT、MRI,包括 CT值測定和 MRI增強作為有力的補充,對提高診斷的準確率有較大幫助。

[1] 蔣智銘,張惠箴,陳潔晴,等.手足骨腫瘤和瘤樣病變 154例臨床病理分析[J].中華病理學雜志,2003,32(5)∶417-421.

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[3] 肖建宇,王淑麗,葉兆祥,等.跟骨和距骨良性囊樣病變影像學表現[J].臨床放射學雜志,2008,27(7)∶922-925.

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[6] 陳 憩,丁曉毅,杜聯軍,等.骨內腱鞘囊腫的 CT影像學表現[J].中國醫學計算機成像雜志,2006,12(2)∶119-121.

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[8] 肖利華,孟悛非,江 波,等.骨樣骨瘤的 CT診斷價值[J].中國醫學影像學雜志,2008,16(5)∶367-369.

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[10]馬欽華,陳 琦,姬東霞,等.跟骨形態發育 X線研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2003,14(2)∶128-132.