急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者冠狀動脈病變特征分析

王琦武,黃學成,張景昌

(廣西醫科大學第三附屬醫院心內科,廣西 南寧 530031)

我國是 2型糖尿病的高發國家,隨著生活水平的提高,飲食結構的改變,日趨緊張的生活節奏以及諸多不良的生活方式,我國糖尿病、冠心病的發病率增長迅速,糖尿病患者發生心肌梗死的發生率也明顯增高[1]。糖尿病和冠心病均為老年多發病,兩者同時出現的機會多。而糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一個重要危險因素,對心血管系統疾病的發生、發展及轉歸均有顯著影響[2]。目前糖尿病(DM)的發病率逐漸增加,糖尿病患者急性心肌梗死(AMI)發病率比非糖尿病者高 3-5倍,糖尿病并發急性心肌梗死者 5年病死率為 55%,為非糖尿病者的兩倍,是目前威脅患者健康的嚴重問題[3]。本研究旨在通過對冠狀動脈造影及臨床資料的對照分析,探討 AMI并發糖尿病患者的臨床和冠脈造影特點,以指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 入選對象 我院 2005年 6月至 2008年12月住院確診為糖尿病合并急性心肌梗死患者 42例(糖尿病組),男 29例,女 13例,年齡 39-80(62±9)歲,糖尿病病史 3個月 -18年,其中 24例合并高血壓病,14例合并高脂血癥,19例吸煙,有冠心病家族史 7例;另設同期住院的 42例非糖尿病急性心肌梗死患者作為對照(對照組),男 31例,女 11例,年齡 36-81(64±10)歲,其中 21例合并高血壓病,17例合并高脂血癥,20例吸煙,有冠心病家族史 9例。兩組患者在年齡、性別、高脂血癥、高血壓病、吸煙、冠心病家族史等危險因素方面比較差異無統計學意義 (P均 ＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病按 1985年 WHO診斷標準,急性心肌梗死的診斷條件符合下列兩項以上:持續而嚴重的胸骨后或心前區疼痛發作或以心衰、休克、心律失常為發病時的主要表現;系列心電圖檢查顯示有急性心梗的典型改變及演變過程;血清心肌酶譜的異常升高,符合酶峰曲線的演變。

1.3 造影方法及評定 所有患者均行冠狀動脈造影及左心室造影,冠脈管腔直徑狹窄≥59%診斷為有意義的冠脈病變。冠脈病變范圍按左冠狀動脈主干(LM)及前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)受累情況,分為左主干病變、單支病變、雙支病變和三支病變。對角支及邊緣支(鈍圓支和銳圓支等)血管病變歸于主支血管病變范疇,如LAD及對角支均有狹窄歸于單支病變范疇,2支血管以上病變定義為多支血管病變;以下 3種情況均歸于彌漫性血管病變:①病變長度≥2 cm;②1支多處病變;③血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀病變,狹窄程度按占血管直徑的百分比計算:50%-70%為輕度狹窄,70%-85%為中度狹窄,≥85%以上為重度狹窄。左室射血分數(LVEF)為左心室造影所測結果。

1.4 統計學分析 計量資料采用 t檢驗,計數資料用 x2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈造影特點 表 1顯示兩組冠脈病變血管分布基本相同(P＞0.05),血管受累以LAD最多,RCA和 LCX較少。

表1 兩組冠狀動脈造影特點(例次)

2.2 兩組患者冠脈病變特點比較 DM組單支病變少于對照組,DM組多支病變比例明顯較對照組高,且 DM組彌漫性病變血管的比例明顯較對照組高,DM組血管病變程度較對照組普遍嚴重且左室功能(LVEF)下降(P＜0.01)。見表 2。

表2 兩組冠脈病變特點比較(例次)

2.3 DM病程與冠脈多支病變發生風險的關系見表 3。

表3 DM病程與冠脈多支病變發生風險的關系(例次)

2.4 DM病程與冠脈病變的關系 從表 2與表3綜合看:DM病程 ＜1年時,多支病變發生率與對照組差別不大,DM病程越長,越容易發生多支血管病變,其組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

糖尿病已成為全球危害人類健康的主要疾病之一,其致殘率和病死率高。與非糖尿病者比較,糖尿病患者 AMI發生率不僅增高,而且其心肌梗死的臨床表現與治療也有其特殊性。糖尿病作為急性冠脈事件的獨立危險因素,大量研究表明,糖尿病可通過高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、內皮功能不全、纖維蛋白溶解活性降低、血小板粘附性增強等多種內環境紊亂引起心肌、細胞間質、神經結構和冠脈血管損傷而導致冠心病[3]。對這部分人群心肌梗死的深入研究,有助于正確指導臨床診斷、治療和改善臨床預后。

通過此次研究發現,糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化病理改變與非糖尿病患者無本質上的區別,只不過前者起病早進展快[4]。本文亦提示:在 DM早期(＜1年),DM合并急性心肌梗死多支病變發生率與對照組無明顯差別;隨著 DM病程延長發生多支病變的比例增加,且冠狀動脈的改變常為多支、彌漫病變,均比非糖尿病者重,與文獻報告相符[5]。表明糖尿病并發 AMI患者臨床表現仍較非糖尿病者復雜,預后差。另據文獻報道:DM的糖化代謝產物增多,可使動脈管壁發生如下變化[6]:①高血糖直接引起內皮損傷,功能受損;②DM時內皮修復減慢,內皮下膠原組織暴露時間延長,血小板粘附于受損傷的內皮上,聚集增加;③糖化代謝產物的增加使得內皮源性血管舒張因子產生減少或活性降低,而縮血管物質如內皮素 -1產生增加,冠脈張力增加,管腔縮小,上述因素均可促使 DM患者的動脈粥樣硬化發生發展,并且易呈彌漫性病變。左室功能(LVEF)下降機制除了上述因素外,不少學者認為還與糖尿病心肌微血管病變和代謝障礙有關[7]。

本文顯示:DM合并急性心肌梗死與對照組患者在冠脈病變分布上無明顯差別,但 DM合并急性心肌梗死患者冠脈受累數量及發生多支病變比例高,病變趨于彌漫,血管病變程度普遍嚴重且左室功能(LVEF)下降。提示糖尿病患者的冠心病起病可能較隱匿,一旦被發現,冠狀動脈病變已經相當嚴重,能夠接受經皮冠狀動脈成形術的機會減少,即使可以接受經皮冠狀動脈成形術,術后血管再狹窄的發生率高[8]。

筆者認為:糖尿病合并急性心肌梗死臨床癥狀不典型、梗死面積大、并發癥多、病死率高。糖尿病作為冠心病等危癥,應引起廣大醫療工作者的重視,積極宣教糖尿病及其并發癥等相關知識,爭取早期診斷、早期預防或治療糖尿病,積極有效地控制血糖,改善脂質代謝,預防心臟突發事件發生。

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