去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷腦疝 52例臨床分析

劉倫波,唐運濤,陳宏剛,馮愛平,杜 陳,黃其軍,喬 偉

(德陽市第二人民醫院神經外科,四川 德陽 618000)

重型顱腦損傷合并天幕裂孔疝是神經外科救治中較為棘手的問題,預后差,傳統的方法是行血腫清除加去大骨瓣減壓,但效果仍不理想,死亡率達42%-70%[1]。我院 2005年 1月至 2009年 12月共收治 105例重型顱腦損傷合并腦疝手術患者,將去大骨瓣減壓和去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開進行對照研究,研究表明應用天幕裂孔切開術治療重型顱腦傷合并腦疝取得較滿意效果,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 分組 將我院 2005年 1月至 2009年 12月收治的 105例重型顱腦損傷合并腦疝的手術患者隨機分為兩組,治療組:血腫清除、去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔 52例;對照組:血腫清除、去大骨瓣減壓53例。單純硬膜外血腫未納入。

1.2 一般資料 105例患者中,治療組:男 38例,女 14例,年齡 12-70歲,平均 38.6歲,受傷至手術時間為 1-6 h,交通事故傷 40例,墜落傷 8例,其他 4例。對照組:男 45例,女 18例,年齡 8-66歲,平均 35.5歲,受傷至手術時間為 1-5 h,交通事故傷 38例,墜落傷 7例,其他 8例。

1.3 臨床表現 治療組:入院時 GCS評分,3-5分者 20例,6-8分者 32例;單側瞳孔散大 43例,雙側瞳孔散大 9例;CT檢查示,單側硬膜下或腦內血腫 38例,雙側硬膜下血腫或腦內血腫 9例,廣泛腦挫傷合并血腫 5例;腦中線偏移 0.5-1 cm者36例,大于 1 cm者 16例;左右環池消失 24例,單環池消失稱 28例。對照組:入院時 GCS評分,3-5分者 18例,6-8分者 35例;單側瞳孔散大 45例,雙側瞳孔散大 8例;CT檢查示,單側硬膜下或腦內血腫40例,雙側硬膜下血腫或腦內血腫 10例,廣泛腦挫傷合并血腫 3例;腦中線偏移 0.5-1 cm者 41例,大于 1 cm者 12例;左右環池消失 25例,單側環池消失 28例。

1.4 治療方法 所有患者入院后立即靜脈推注甘露醇及速尿,均急診行氣管插管全麻下手術。手術方式:手術切口于顴弓上耳屏前 1 cm,沿耳廓后上方延伸至頂骨,然后沿正中線旁 2-3 cm向前至額部發際內,即“?”型切口。骨瓣采用游離骨瓣,向下盡量咬低蝶骨嵴和顳骨,顯露蝶骨平臺及顳窩。根據腦損傷的具體情況清除額、顳、頂、枕部硬膜下血腫或腦內血腫及挫裂傷失活的腦組織。腦組織塌陷后,顯露小腦幕裂孔緣,在天幕內側區和中間區的前方很少有靜脈竇的存在,此區可以作為天幕切開的部位[2]。沿小腦幕游離緣切開小腦幕約 2-2.5 cm。打開環池,釋放腦脊液。術畢放置引流管持續引流腦脊液 3 d左右。術后予脫水、冬眠低溫、高壓氧、預防并發癥、腦保護等綜合性治療。

1.5 統計學處理 兩組術后并發癥及術后 3 d環池顯露采用 x2檢驗,患者預后采用秩和檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組患者腦積水、應激性潰瘍、術后腦梗塞的發生率均低于對照組(P＜0.05),術后 3 d顱腦 CT顯示治療組環池顯露早于對照組(P＜0.01),見表1。術后隨訪 6個月至 1年,按 GOS預后分級,治療組預后好于對照組(P＜0.05),見表 2。

表1 術后治療組與對照組并發癥及環池顯露比較(例)

表2 治療組與對照組預后比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷合并腦疝者死亡率及致殘率較高,預后差,早期有效的治療是緩解腦疝的嵌頓,使腦干損害得以逆轉,才能改善預后[3]。傳統的手術方法多采用血腫清除,額極、顳極切除,去大骨瓣減壓等措施,效果仍不佳。臨床大宗病例報道 GCS 3-8分重型顱腦損傷的死亡率在 25%以上,而GCS3-5分特重型顱腦損傷患者的死亡率在 50%以上[4]。本組臨床結果顯示,去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術的患者,死亡 7例,占 13.5%,預后良好23例,占 44.2%;而單純去大骨瓣減壓患者,死亡 12例,占 22.64%,預后良好 14例,占 26.4%。說明去大骨瓣減壓同時行天幕切開能改善患者預后,有效降低死亡率。

重型顱腦損傷合并腦疝患者,由于天幕裂孔疝中顳葉溝回嵌頓不能復位,腦干受壓,即使在去骨瓣減壓下徹底清除顱內血腫及壞死的腦組織,術后也常出現腦積水、應激性潰瘍、大腦后動脈梗塞等嚴重并發癥[5]。其原因為天幕裂孔疝中嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫,血性腦脊液引起腦血管痙攣等因素導致腦梗塞的發生。其次,血性腦脊液未能持續引流,腦脊液循環受阻,血性腦脊液沉積在第三、四腦室中,從而形成腦積水。嵌頓腦組織不能復位,腦干受壓時間較長,腦干自主神經中樞功能不能恢復,而出現應激性潰瘍。天幕裂孔切開解除了嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫,打通了脊液循環通路,術后持續地將血性腦脊液引流出來,減少腦積水的發生,改善微循環障礙,起到減輕腦水腫、降低顱內壓的作用;并能減少引起腦血管痙攣的因素,達到防治缺血性腦梗死的作用[6]。術中打開環池,吸出腦脊液,能迅速有效地降低腦容量,解除腦干及其周圍結構的受壓情況,腦干自主神經中樞功能得到了順利恢復,降低了應激性潰瘍的發生。同時,天幕裂孔切開前后腦干周圍腦池變化是判斷預后的重要指標,天幕裂孔切開能有效地使腦疝復位,迅速解除腦干及其周圍結構的受壓[7],使這類患者的并發癥、致殘率及死亡率明顯下降[8]。

手術注意的問題:(1)骨窗盡可能大且貼近中顱窩底,后緣靠近橫竇,由此處探入正好為天幕裂孔的中間隙,操作較為方便、安全。(2)抬起顳葉時動作要輕巧,腦壓板下應預先填好棉片,用力均勻,暴露好天幕裂孔緣,勿傷及腦組織。(3)保護好 Labbe靜脈,因損傷該靜脈后可造成同側顳葉嚴重水腫。(4)切開天幕裂孔時,可用彎鉤挑起天幕的邊緣,直視下用三角刀將之切開約2-2.5 cm,同時打開環池,以便引流血性腦脊液。(5)切開時,若遇出血,宜用低電流電凝止血,避免高電流電凝燒灼天幕裂孔緣,防止因熱傳導灼傷腦干。(6)預后與損傷的程度及雙瞳孔散大到治療的時間密切相關,治療越早,生存的機會就越大,殘廢率也較低。筆者的體會是雙瞳散大持續到 2 h以上,甘露醇與速尿靜脈推注后,散大瞳孔不縮小,患者生成機會小,生存質量差。術前自主呼吸停止或顱內高壓失代償者,無論何種治療方式,均會導致死亡,對此類病例,筆者主張姑息治療,避免浪費醫療資源。

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