脊柱結核的影像學診斷價值及臨床分析

馬芝娟 郭會利 郭曉潔

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830023; 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院影像中心 河南 洛陽 471000)

脊柱結核的影像學診斷價值及臨床分析

馬芝娟1郭會利2郭曉潔2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830023; 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院影像中心 河南 洛陽 471000)

目的 探討脊柱結核的影像學(CR或DR、CT及MRI)診斷價值并進行臨床分析。方法 對68例經臨床手術或病理證實且影像學資料完整的脊柱結核進行分析。結果 中心型40例;邊緣型16例;韌帶下型7例;附件型5例。CR(DR)顯示:椎體溶骨性骨質破壞55例，椎間隙變窄60例，椎旁梭形軟組織密度影22例，脊柱后突畸形31例。CT顯示:椎體穿鑿樣骨質破壞12例，邊緣破壞30例，附件破壞12例，椎旁軟組織塊影46例;MRI顯示:椎體呈斑片狀或彌漫性長T1、長T2信號影38例;椎旁軟組織塊影38例;椎間隙變窄32例;脊柱后突畸形30例,脊髓水腫12例。結論 影像學對脊柱結核的診斷具有特征性，對臨床治療、評價療效具有重要價值。

脊柱結核 放射線 計算機斷層掃描 磁共振成像 臨床研究

脊柱結核是骨關節(jié)結核最為常見的部位之一，發(fā)病率約40%～50%，尤其是在發(fā)展中國家呈上升趨勢[1]。以往多認為本病好發(fā)于兒童及青年，今年來發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年人，脊柱結核的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。脊柱結核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此影像學檢查顯得更為重要[2]。筆者收集自2006年1月至2009年6月，經臨床病理證實且影像學CR(或CR)及CT、MRI資料完整的68例脊柱結核進行回顧性分析，以期提高對脊柱結核的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男35例，女33例。發(fā)病年齡10～70歲，平均35.5歲。頸椎4例，胸椎22例，腰椎36例，骶尾椎6例。病程最短1個月，最長36月，平均17個月。56例進行X線(CR或DR)檢查，58例行CT檢查，55例行MRI檢查，3種檢查同時進行者共30例。隨訪3個月～3年。

1.2 病狀和體征

56例有低熱、盜汗，42例血沉增快;結核抗體陽性33例，結核菌素試驗陽性16例。病變處局部疼痛44例，下肢放射痛45例，進行性下肢癱瘓29例，完全性截癱16例;竇道形成35例;合并其他器官結核病史15例。

1.3 分型標準

根據(jù)江浩的分型標準分為4型[3]即中心型，邊緣型，韌帶下型和附件型。

1.4 檢查方法

CR或DR片，采用美國Kodak公司的CR、DR系統(tǒng)，拍攝脊柱正側位片;CT檢查采用Siemens(西門子)公司16層螺旋掃描機和Picker公司2排螺旋CT掃描，采用常規(guī)檢查方法，在病變區(qū)進行薄層掃描，層厚和間隔均為5mm，掃描條件，120KV，250mA，分別以骨窗和軟窗進行觀察。MRI檢查采用美國Marconi公司1.5T超導磁共振掃描儀，采用常規(guī)矢狀、冠狀及橫軸位掃描。平掃采用SE及FSE序 列 的T1WI及T2WI掃 描 。T1WI:TR/TE=500ms/12ms;T2WI:TR/TE=400ms/110ms;矩陣256×256;層厚4mm,層間距0.5mm;激發(fā)次數(shù)3次。脂肪抑制(STIR)序列采用T2WI矢狀位掃描，Ti=150mm。

2 結果

2.1 病變累及范圍

單個椎體病變19例，多個椎體病變49例，最多累及4個椎體。頸椎4例，6節(jié);胸椎22例，30節(jié);腰椎36例，47節(jié);骶尾椎6例10節(jié)，其中頸胸椎發(fā)病3例，胸腰椎發(fā)病7例，腰骶椎發(fā)病2例。中心型40例,邊緣型16例,韌帶下型7例,附件型5例。

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 CR或DR表現(xiàn) CR或DR片，操作簡單方便、經濟，應用廣泛，是目前診斷脊柱結核最常用及首選的檢查方法，可了解脊柱結核的基本情況，椎間隙變窄及程度，脊柱后突畸形等(圖1)，是CT及MRI的基本參考資料，其診斷準確率為92.1%，對骨質破壞及椎間盤受累的敏感性為74.6%，對脊柱結核的診斷及鑒別診斷具有重要價值，但對早期細微病變的顯示有一定限度。

2.2.2 CT表現(xiàn) CT對組織密度差異的分辨能力比普通X線片敏感10～25倍，能清晰顯示骨質結構、骨髓腔和周圍軟組織結構，尤其是對骨性椎管的受累情況、附件破壞等明顯優(yōu)于X線(CR或DR)，其診斷準確率為96.2%，敏感性為89.9%,對死骨及鈣化的顯示明顯優(yōu)于CR或DR片(圖2)。但CT只能進行橫斷位掃描，對觀察脊柱全景有限，同時對脊髓水腫不能夠清晰顯示。

2.2.3 MRI表現(xiàn) MRI具有良好的軟組織分辨率，對骨質破壞極其敏感，尤其是脂肪抑制序列(STIR)，對骨質破壞、骨髓水腫及軟組織病變能夠清晰顯示，同時MRI可以任意方位掃描，對觀察脊柱全長具有優(yōu)勢，對椎體及附件破壞，椎旁膿腫、椎間盤及椎間隙改變，脊柱后突畸形及脊髓受壓、水腫情況能夠清晰顯示(圖3)，具有CR或DR以及CT無法比擬的優(yōu)勢。但MRI對死骨及鈣化不如CT敏感。

3 討論

脊椎結核好發(fā)于兒童及青年人[4]，男性多于女性，其中腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，多繼發(fā)于肺結核或胸膜結核，其影像學與其病理基礎密切相關。

3.1 病理分析

根據(jù)脊柱結核的影像學及病理學特點，將其分為4型[3]。

3.1.1 中心型 多見于兒童，兒童時期椎體內部血供主要來自椎后動脈，此動脈在椎體后方進入骨內，因此病灶常位于椎體中心，且易向上、下兩方擴張，可連續(xù)侵犯多個椎體、椎間盤，椎體塌陷后造成脊柱后突或側彎畸形。

附圖說明圖1 CR片胸腰段椎體正側位顯示:T12/L1椎體骨質破壞，椎間隙變窄，脊柱后突畸形，椎旁膿腫顯示不清晰圖2 CT片顯示:T12椎體呈"鼠咬狀"骨質破壞，其內可見散在斑片狀，散在死骨之高密度影，椎體后緣不整齊，硬膜囊受壓，椎體右側可見軟組織影(膿腫)圖3 MRI片圖3-A T1WI矢狀位顯示: T10/11椎體骨質破壞，呈長T1信號，椎間隙變窄，椎旁可見軟組織影，脊柱后突畸形，脊髓受壓,其內可見略長T1信號圖3-B T2WI矢狀位顯示:T10/11椎體骨質破壞呈長T2信號，椎間隙變窄，椎旁可見軟組織影，脊柱后突畸形，脊髓受壓及水腫改變，其內可見斑片狀長T2信號影圖3-C T2WI橫斷位顯示:T10/11椎體骨質破壞，呈混雜長T2信號影，椎旁可見軟組織影

3.1.2 邊緣型 多見于成人，成年后供應椎體前方的血管由肋間動脈及腰動脈分支組成，并且逐漸豐富起來，結核病灶常出現(xiàn)在椎體邊緣，尤其是前上、下緣，病變發(fā)展一般較慢，常局限于2個椎體，常使椎間盤破壞，椎間隙變窄。

3.1.3 韌帶下型 亦稱骨膜下型 由于前縱韌帶下由大量的結核性膿液集聚，對鄰近椎體直接侵襲，造成多個椎體前方骨質破壞，伴有大量膿液沿椎體前方向下流注。

3.1.4 附件型 較少見，可局限于椎弓、棘突或橫突。受累部位骨質破壞，可伴有較顯著的膿腫，而髓核及椎間盤多無明顯改變。

3.2 影像學特點與病理特征的相關性分析

3.2.1 骨質破壞 骨質破壞部位與病理分型密切相關。骨質破壞表現(xiàn)為溶骨性和蟲蝕狀或鼠咬狀改變，周圍伴有骨質增生硬化，CT可早期發(fā)現(xiàn)較小的骨質破壞灶及其內砂礫狀高密度的死骨或肉芽腫鈣化。MRI對早期骨質破壞的顯示具有優(yōu)勢。

3.2.2 骨質增生與硬化 骨質破壞區(qū)及周圍出現(xiàn)增生、硬化提示病變在病理上處于修復期或合并將感染，表現(xiàn)為骨小梁增粗或斑片狀的密度增高區(qū)，提示骨質破壞與修復同時并存。CT對骨質增生及硬化的顯示具有優(yōu)勢。

3.2.3 附件破壞 較少見，可同時合并椎體的骨質破壞，而X線卻難以確診，這是由于X線骨結構重疊，胸腹腔偽影所致，而CT影像不重疊，顯示清楚。MRI的T1WI及脂肪抑制序列對附件破壞顯示最好。

3.2.4 椎管及硬膜囊、脊髓受侵犯情況 CT可顯示結核膿液或肉芽組織推擠硬膜囊及脊髓情況。MRI不但可見顯示椎管狹窄，硬膜囊受壓情況，對脊髓受壓及水腫改變能夠清晰顯示。

3.2.5 椎旁膿腫 出現(xiàn)幾率較高，CT對顯示膿腫較好，尤其膿腫壁的鈣化CT顯示最好，而X線表現(xiàn)為膿腫壁及膿腫內高密度鈣化斑，這對于確定病變性質極有幫助。MRI能夠顯示膿腫，但對鈣化不敏感。

3.2.6 骨質受侵范圍 CT及MRI對早期骨質破壞較為敏感，可發(fā)現(xiàn)X線尚不能顯示的病變，并可確定病變的范圍，為臨床早期診斷、早期治療奠定了堅實的基礎。

3.2.7 脊柱后突、側彎畸形及椎間隙變窄 骨質破壞到一定程度后椎體將壓縮變形，脊椎后突或側彎畸形;椎間隙變窄為確診脊柱結核的比較重要的X線征象。MRI能夠較大視野顯示脊柱長度，對脊柱后突、側彎畸形及椎間隙改變的顯示具有優(yōu)勢。CT僅能做橫斷位掃描，對顯示脊柱后突、側彎畸形及椎間隙變化不如X線及MRI。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 化膿性脊柱炎 臨床癥狀明顯，起病急，常有高熱病史，椎體破壞及增生、硬化速度較快，累及椎體少，可形成大塊狀死骨，而椎旁膿腫不明顯。

3.3.2 轉移癌 發(fā)病年齡較大，常累及多個椎體，呈“跳躍征”，椎間盤多不受累，椎間隙正常，病變椎體呈多發(fā)溶骨性破壞，邊緣清楚，破壞多累及椎弓根及椎體后份，無死骨及硬化環(huán)，椎旁顯示腫塊影較局限，而椎管內脊髓受侵及更常見[5]。如有原發(fā)病灶則診斷更加明確。

3.3.3 脊索瘤 好發(fā)于脊柱兩端即斜坡及骶尾椎，病變區(qū)骨質破壞可形成巨大軟組織腫塊，其內密度不均勻，恐懼散在狀鈣化影，病程發(fā)展較慢。

3.3.4 椎間盤炎 椎間盤炎，患者劇痛，腰背部功能障礙，椎體相對緣可見水腫改變，在MRI椎間盤呈長T1、長T2信號影，在脂肪抑制序列上呈明顯高信號，椎體緣呈混雜高信號，邊界不清晰。

3.3.5 椎體軟骨終板炎 多屬于退行性改變所致的無菌性炎癥，患者癥狀較輕，椎體邊緣可見致密硬化，相鄰椎體面可見斑片狀水腫及脂肪化改變，形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無軟組織塊影。

總之，CR或DR片為診斷脊柱結核的基本方法，因其包括范圍大，對脊柱后突、側彎、椎間隙變窄顯示較為清晰、直觀，但對較早期病變，有時難以顯示;CT體現(xiàn)了病變的病理演變過程，對骨質破壞、椎旁膿腫以及死骨、鈣化具有優(yōu)勢;MRI對骨質破壞敏感，對脊柱畸形、脊髓受壓及水腫的顯示具有優(yōu)勢，但對死骨及鈣化不敏感。結合臨床，綜合分析影像學特征，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

[1]Chen WJ,Chen CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis.50 patients followed for 2 to 8 years[J].Acta orthop scand,1993,66(4):137～138.

[2]Gupta RK,Gupta S,Kumar S,et al.MRI in intraspinal tuberculosis[J].Neuroradiology,1994,36(1):39～40.

[3]江浩.骨關節(jié)MRI[M].上海:上海科學技術出版社,1999:100～111.

[4]Post MJD.Computed tomography of the spine[M].Bbultimore:Williams & wilkins,1994:738～739.

[5]郭會利,趙明獻,祖同舟,等.脊柱轉移瘤的MRI診斷及臨床分析[J].中醫(yī)正骨,2003,15(11):18～19.

The Diagnostic Value and Clinical Analysis of Imaging about Spinal Tuberculosis

Objective To explore the diagnostic value of imaging about spinal tuberculosis (CR or DR,CT and MRI) and carry out clinical analysis.Methods To analyse 68 cases with full imaging data of spinal tuberculosis which is proved by surgery or pathology.Results 40 cases with central type;16 cases with peripheral type;7 cases with subligamentous extrusion type;5 cases with attachment type.CR (DR) showed:55 cases with vertebral osteolytic bone destruction;60 cases with intervertebral space narrowing;22 cases with paravertebral spindle soft tissue density image;31 cases with kyphosis.CT showed:12 cases had vertebral bone destruction in the form of digging;30 cases with edge destruction;12 cases with annex damage;46 cases with paravertebral soft tissue shadow.MRI showed:Vertebral bodies have patchy or diffuse long T1 and long T2 signal in 38 cases;Paravertebral soft tissue mass shadow in 38 cases;Intervertebral space narrowing in 32 cases;Kyphosis in 30 cases;Spinal cord oedema in 12 cases.Conclusion Imaging of spinal tuberculosis has apparent diagnosis characteristics and great value on clinical treatment and assessment of efficacy.

Tuberculosis Spinal Column;X-ray;Tomography,X-ray Computed;MR Imaging;Clinical Study

R529.2

A

1674-0742(2010)08(c)-0015-03

2010-04-26