肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療

李歧柏 丁志清 趙永梅

(湖南省衡陽市雁峰區婦幼保健院 湖南 衡陽 421001)

肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療

李歧柏 丁志清 趙永梅

(湖南省衡陽市雁峰區婦幼保健院 湖南 衡陽 421001)

目的 探討肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療方法。方法 自2007年,我們對8例肩胛骨惡性骨腫瘤實施了保肢術。男5例,女3例;年齡11～63歲,平均45.6歲。肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨軟骨肉瘤3例,肩胛骨惡性纖維組織細胞瘤1例,行限制型全肩胛骨假體置換手術。術后應用化療。結果 術后隨訪,8例患者中無失訪病例,8例隨訪平均22個月(3～28個月),1例死亡。根據Enneking[1]肢體功能評價標準:良6例,可2例。

肩胛骨 腫瘤 保肢術

肩胛骨惡性腫瘤在臨床上并非少見,過去常采用1/4截肢術而犧牲肘關節、前臂和手部,導致嚴重的殘疾。近年來,隨著保肢技術的發展和相關治療的應用,肩胛骨惡性腫瘤的保肢術已逐步替代了截肢術。如何在充分切除腫瘤的前提下,盡可能保留肩關節的功能和重建肩胛帶的穩定性,是臨床醫師處理該類患者經常面臨而又頗難解決的問題。自2007年,我們對8例肩胛骨惡性腫瘤患者實施了限制型全肩胛骨假體置換手術,療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例,男5例,女3例;年齡11～63歲,平均45.6歲。病變部位:肩胛骨體部4例,肩胛下角2例,喙突處2例。所有病例診斷均經術前及術后病理組織學證實,肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨軟骨肉瘤3例肩胛骨惡性纖維組織細胞瘤1例。ⅠB期1例,ⅡA期5例,ⅡB期2例。所有患者均行全肩胛骨切除、限制型全肩胛骨假體置換術。特制人工肩胛骨及肩關節假體由北京百慕航材高科技股份有限公司提供?；颊咝g前均行肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療。

1.2 輔助化療

術前病理提示原發性肩胛骨惡性腫瘤的病例,我們均采用動脈灌注化療和栓塞治療。對骨腫瘤的栓塞治療主要用于血供豐富、部位特殊的骨腫瘤,多與動脈內灌注化療相結合,可減少術中出血,利于腫瘤的廣泛切除,提高保肢術的成功率。常用的血管內栓塞材料有明膠海綿、鋼圈、無水乙醇等,在術前栓塞時,明膠海綿為首選。對于肩胛骨,肩胛岡、肩胛骨內側緣和肩胛骨外側緣區分別主要由肩胛上動脈、肩胛背動脈、旋肩胛動脈供血。肩胛上動脈發自甲狀頸干,肩胛背動脈發自頸橫動脈,旋肩胛動脈發自肩胛下動脈。行化療或栓塞治療時,可根據肩胛骨腫瘤的部位,選擇合適的動脈。局部化療藥物灌注及栓塞依據腫瘤不同性質及對化療藥物的敏感程度,選擇化療藥物。采用Seldinger法作健側股動脈穿刺,在造影劑顯影下了解腫瘤血管主要營養支,作為化療藥物灌注血管。原發性骨腫瘤選用順鉑100～150mg,阿霉素80～100mg聯合用藥進行局部灌入。栓塞采用細碎明膠海綿填塞腫瘤周圍可視性腫瘤營養血管,直到營養血管顯影消失或大部消失為準,拔管后局部加壓包扎。術后惡心、嘔吐、局部疼痛可行對癥治療,一般3～5d可緩解。

1.3 手術方法

全身麻醉,應用控制性低血壓麻醉,取健側漂浮體位,切口起自肩鎖關節下方10cm,向上經三角肌前1/3和肩鎖關節內側,繼續向后下方達肩胛岡中點,再下行至肩胛骨下角,全長約30cm。將其周圍肌肉等軟組織及全肩胛骨一并切除。根據腫瘤形狀及范圍,首先行腫瘤廣泛切除,將周圍受累肌肉等軟組織及全肩胛肩一并切除。盡可能保留肩袖。術中注意保護腋動、靜脈及臂叢神經。然后行制約式逆置型人工全肩關節置換術,于肱骨近端標準化截骨,擴髓后應用骨水泥將人工肱骨柄固定;人工肩胛骨周緣多孔,使用愛惜邦絲線與后側肌肉固定,其上緣有帶孔仿喙突結構,應用愛惜邦絲線與鎖骨固定;人工肱骨柄與人工肩胛骨附帶的肱骨頭通過螺紋旋緊結構連接,內附聚乙烯內襯。重建軟組織。術中攝X線片示假體位置滿意后,徹底沖洗,置引流管,縫合切口。

1.4 術后處理

術后患肢外展枕制動2周,術后24～48h拔除引流管。術后第3天開始行肩、肘、腕關節被動鍛煉;術后2周停用外展枕后開始主動功能鍛煉,在健側手臂輔助下加大肩關節運動幅度,同時行主動與被動功能鍛煉。傷口愈合后根據病理檢查結果制定化療方案,化療期間出現惡心、嘔吐、脫發及白細胞降低等副反應,應用止吐、升血等藥物對癥治療。術后化療至少應用6個療程,對放療敏感者可同時應用。

2 結果

本組手術時間220～300min,平均240min;出血量800～1500mL,平均1200mL。術后隨訪,8例患者中無失訪病例,8例隨訪平均22個月(3～28個月)。1例死亡。均無切口深部感染、神經損傷和假體周圍骨折,無假體松動、脫位、外露等并發癥發生;隨訪期內均無腫瘤復發。術后無肩部切口皮瓣局部缺血壞死。肘屈、伸功能正常;肩部前屈、外展與后伸功能有較好的恢復,手部持物及精細動作良好。按照Enneking肢體功能評價標準:良6例,可2例。

3 典型病例

患者陳某某,男,30歲。因發現左肩胛部漸進性增大腫物伴疼痛1年入院。1年前無明顯誘因出現右肩胛部蠶豆大小包塊,未作重視。1年來腫物逐漸增大,疼痛加劇,活動受限。入院后經X線片、CT以及MRI等影像學檢查,結合腫物穿刺病理活檢,診斷為肩胛骨骨肉瘤。經肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療后,全麻下行全肩胛骨切除、制約式逆置型人工全肩胛骨、肩關節置換及功能重建術。術后病理檢測結果同術前,肩部切口皮瓣無缺血壞死。肩部保留部分前屈、外展、后伸功能,肘屈、伸功能正常;Enneking肢體功能評價標準:良。術后因經濟困難未再行化療。獲隨訪10個月,無腫瘤復發及假體松動、脫位等并發癥發生(圖1～9)。

4 討論

圖1、2：手術入路；圖3：肩胛骨腫瘤瘤體；圖4、5：制約式逆置型人工全肩胛骨、肩關節假體；圖6、7：術后3月復查x線正側位片；圖8、9：術后3月肩關節后伸、外展功能

目前我們施行手術的主要依據是根據腫瘤的臨床分期既醫學界廣泛認同的Enneking分期,根據Enneking分期只有IA、IB、IIA期和對化療反應好的IIB期才是我們施行瘤體切除人工假體置換的基本依據。本組6例IB期,2例IIA期。肩胛骨惡性腫瘤的保肢手術分腫瘤切除、骨缺損重建和軟組織重建三部分,目的是建立一個穩定的、具有活動功能的、良好軟組織覆蓋的肩關節。肩胛骨缺損重建的方法包括:人工假體置換、自體骨帶血管或不帶血管移植(包括腓骨、髂骨、肋骨、鎖骨等)、滅活瘤段骨再植、同種異體骨的骨或骨關節移植和無骨重建等。軟組織重建:肩袖、三角肌、肱二頭肌長頭是肩關節功能中主要的肌肉,術中注意保留及保護上述肌肉的功能,對肩關節功能的維持具有重要作用。然而由于腫瘤組織破壞了局部的正常結構,腫瘤切除后自然存在局部組織缺損及肢體功能不全的問題,保肢手術的目的不是為了單純保留肢體,更重要的是要考慮肢體的功能。因此,肩胛骨惡性腫瘤的手術,術前評估及手術方案設計是保證手術成功和術后肢體功能殘留的關鍵。本組病例患者身體狀況較好,影像學顯示腫瘤較局限,無明顯全身轉移灶,患者及家屬不接受截肢術,經術前討論后決定行患側全肩胛骨切除、逆置型人工全肩胛骨肩關節置換術。據近年國內評估數據顯示,人工假體置換是目前保肢重建中應用最廣泛、效果最好的方法,而且越來越多的骨腫瘤患者看到了其重要的臨床意義而愿意接受這種治療方法。

人工肩關節按類型分為制約式(含半制約式)和非制約式2種,其中制約式或半制約式又根據假體球形部分的位置分為順置型和逆置型,前者位于肱骨側,后者位于肩盂側。只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點,無法重建時才應用制約式人工全肩關節置換術,其中逆置型人工全肩胛骨肩關節置換作為一種特殊類型多用于廣泛累及肩胛骨的惡性腫瘤切除術后功能重建。

4.1 肩胛骨惡性腫瘤人工關節置換的設計原則與手術適應證、禁忌證

假體設計原則:(1)提供一個接近仿生、正常解剖的設計,以保證肩關節穩定和獲得最大活動度;(2)確保假體周圍軟組織功能重建和康復。手術適應證:(1)Enneking分期IA、IB、IIA期、對化療反應好的IIB期;(2)全身情況及局部軟組織條件允許,主要神經、血管未受累,可達到廣泛性切除,預計局部復發率不高于截肢的;(3)無轉移病灶或轉移病灶可治愈;(4)患者有強烈的保肢愿望及經濟能力;(5)術后功能優于義肢。禁忌證:(1)腫瘤侵犯范圍廣泛,重要的神經、血管受累無法完整切除;(2)局部及全身感染;(3)全身情況或局部皮膚軟組織條件差,難以耐受手術或術后可導致切口閉合困難及皮膚軟組織壞死;(4)腫瘤晚期,病人預期生命短。

4.2 人工全肩胛骨肩關節置換手術要點

包括術前、術中及術后幾個方面。(1)術前:行腋神經、肌皮神經和臂叢神經功能檢查,以確定神經是否受損;行穿刺活檢,明確病理性質以確定化療方案,行肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療;影像學檢查,X線、CT、MRI及ECT檢查,進一步了解腫瘤形態特征及是否轉移,以確定腫瘤切除范圍和假體形狀及大小。(2)術中:切口設計合理,避免術后皮瓣壞死;同時必須切除術前病理活檢孔道以防止腫瘤播散;取肩胛骨后切口,起自鎖骨外端,下至肩胛下角。術中保留注意保留菱形肌、提肩押肌、大小圓肌,切斷崗上、下肌在肱骨頸處附著點,切斷肩鎖關節,盂肱關節自肱骨頭解剖頸截斷,盡量保留殘留的旋轉袖止點,沖洗傷口,止血后安裝假體。放置假體時,先安裝肱骨柄,擴大肱骨髓腔,殘端擴大到僅剩皮質,使其能容納假體肱骨頭,在不增加長度的情況下能保留殘存肩袖的附著點,肱骨頭后傾30°,骨水泥固定。對于發育未成熟的兒童,肢體假體設計可比實際切除的骨段長3cm左右(2～3cm),以減輕術后發育過程中的肢體不等長問題,有條件者盡可能應用可調節、延長式假體。然后患肢取中立位確定肩胛骨假體位置,利用肩胛骨假體邊緣圓孔,用愛惜邦縫線將其與胸壁肌固定,假體肩峰與鎖骨遠端固定,使假體固定于原肩胛骨位置。連接并鎖定假體盂肱關節,縫合斜方肌與三角肌,放置橡皮引流管后縫合傷口,肩外展枕固定。使用愛惜邦縫線固定肩胛骨假體時需仔細操作,避免損傷胸膜引起術后氣胸;手術采用經基磷灰石噴涂欽合金全肩胛骨肩關節,盂肱關節是球假體位于肩胛骨關節盂側的倒置球臼結構。球臼關節為制約式,假體采用板狀多孔結構設計,有利于將肩胛骨周圍肌肉縫合于假體,表面噴涂層易于軟組織長入、粘附。手術中對盂肱關節、肩鎖關節、肩胛胸廓間連接和活動的處理是恢復肩關節活動的關鍵。(3)術后:切除的腫瘤組織送病理檢測,根據結果制定化療方案。術后化療至少6個療程;術后肩外展支架固定2周,使三角肌處于松弛狀態,有利于愈合。第3天開始行患肩被動鍛煉;2周后停用外展枕,開始主動功能鍛煉, 在健側手臂輔助下加大肩關節運動幅度,將主動與被動鍛煉相結合。

4.3 術后并發癥及存在的問題

術后并發癥主要包括:感染、假體外露、松動及脫位等。感染及假體外露是常見的嚴重并發癥,需再次手術去除假體和骨水泥,感染控制后,再行翻修術。因假體設計不合理、骨水泥固定不良或術中操作不當常導致假體松動及脫位,引發肩關節疼痛、失穩、活動受限,需行翻修術。此外,切口設計是否合理是術后皮瓣成活的關鍵,術后皮瓣因感染或缺血出現壞死,也可造成假體外露等問題出現。氣胸、鎖骨殘端翹起頂破皮膚合并局部感染等并發癥亦不容忽視,術中仔細操作可避免上述問題的發生。王晉等[2]亦應用仿生假體及自行研制改良鈦合金全肩胛骨、倒置球臼型人工全肩關節,治療肩胛部惡性腫瘤19例,經109個月隨訪,5例術后無假體相關并發癥,功能評分達70%。Delloye等[3]分析了逆置型全肩關節假體置換的并發癥,認為限制性全肩胛骨假體置換手術能在切除惡性腫瘤后,最大限度重建盂肱關節和肩胛骨胸廓間的肌肉群體功能,建立一個穩定、無痛的肩關節。應用人工全肩胛骨、肩關節置換能夠同時達到解除疼痛和重建功能的目的,經2～8年隨訪,滿意率已達70%～80%[3～4]。

總之,肩胛骨惡性腫瘤是少見的肢體惡性腫瘤,因上肢功能的重要性,保肢手術顯得尤為重要。對于肩胛骨的惡性骨腫瘤,保肢手術的效果及術后患者的存活率仍取決于早發現、早治療。人工全肩胛骨肩關節置換術治療肩部惡性腫瘤目前仍是臨床治療的難點,尚需不斷積累經驗,提高肩關節相關解剖、力學機制、假體設計及功能重建技術等方面的認知水平,才可改善療效并減少并發癥的發生。

[1]Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A systemfor the functional evalution of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system [J].Clin Orthop,1993,286:241～246.

[2]王晉,沈靖南,付明,等.限制型肩胛骨假體置換治療肩胛骨惡性腫瘤的療效評價[J].中國骨腫瘤骨病,2005,4(6):331～337.

[3]Delloye C,Joris D,Colette A,et al.Mechanical comp lications of total shoulder inverted prosthesis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot,2002,88(4):410～414.

[4]尹慶偉,江毅,肖聯平,等.逆置型人工全肩胛骨肩關節置換術在肩部惡性腫瘤治療中的應用[J].中國修復重建外科雜志,2007,3(21):240～242.

Limb Salvage Treatment for Malignant Tumor of Scapula

LI Qibo DING zhiqing ZHAO yongmei

Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of NanHua University,HengYang 421001,China

Objective To investigate the limb salvage strategy for malignant tumor of scapula resection.Methods Eight patients underwent limb salvage operation for treatment of malignant tumor of scapula since 2007.There were 5 in males and 3 in females and with the mean age of 45.6 years old.There were 4 osteosarcomas,3 chondrosarcomas and 1 malignant fibrohistiocytoma.They were all treated with tumor resection and replacement of prosthesis.Results 8 cases were followed up with the mean time of 22 months(3～28 months).1 died. The limb functional results were good in 6,fair in 2.Conclusion To use The replacement of invert type artificial total scapula and shoulder joint prosthesis is an efficacious method for the treatment of malignant tumor in scapula. It can not only resect the tumor,but also restore the normal muscle force couples of scapulothoracic and glenohumeral joint,preserve a functional hand and elbow,the external form of the shoulder and to improve the quality of patients'life.

Scapula;Tumour;Limb Salvage operation bone

R738.1;R730.56

A

1674-0742(2010)07(c)-0033-03

2010-05-05