手法復位結合空心拉力螺釘微創治療鎖骨骨折42例

王強 趙磊 黃河

手法復位結合空心拉力螺釘微創治療鎖骨骨折42例

王強 趙磊 黃河

目的探討運用手法復位結合空心拉力螺釘微創治療鎖骨骨折。方法自2006年1月至2010年1月，運用手法復位結合空心拉力螺釘微創治療鎖骨骨折42例。結果患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，42例患者骨折全部愈合，無切口感染、畸形愈合、骨不連等并發癥，優良率97.6%。結論手法復位結合空心拉力螺釘微創治療鎖骨骨折是一種操作簡單、創傷小、療效優良的方法。

鎖骨骨折 微創 空心螺釘

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的5.98%[1]，但對于鎖骨骨折的治療，一直以來存在爭議，非手術治療，常因不易整復以及維持完好的位置而致骨折畸形愈合；而手術治療，常需大范圍剝離骨膜，破壞局部血供，增加了骨不愈合的可能性，并且二次手術對于患者也是一個較大的創傷。2006年1月至2010年1月，我們運用手法復位結合空心拉力螺釘微創治療42例鎖骨骨折，操作簡單，復位滿意，固定牢固，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共42例，年齡 12～56歲；左 17例，右 25例；中外側28例，中段7例，內側7例；橫形骨折16例，短斜形22例，輕度粉碎骨折4例；新鮮骨折38例，陳舊性骨折4例；合并肋骨骨折17例，臂叢神經不全損傷3例，腦外傷2例；肩胛骨、上肢等其他部位骨折5例，傷后就診時間1 h～27 d。

1.2 治療方法

入院后常規鎖骨帶固定肩部，常規檢查后盡早手術。病人平臥手術臺上，頸叢結合臂叢麻醉，根據病人體形，后正中肩胛骨間墊軟墊至合適高度使肩胛骨充分外展，消毒術野，患側上肢以無菌巾包裹，助手固定健側肩部及胸部，術者牽引患肢向后向外，使患者挺胸，肩部進一步后伸，同時以另一手在皮下按壓鎖骨，在“C”臂機投照監視下使其進一步復位，見復位基本滿意后，放松牽引，保持患肢向后向外，根據具體骨折部位選擇進針點，保持進針點與骨折部位有效距離約1～1.5 cm。具體進針點有3處：①距胸鎖關節外約1 cm處，即錐狀關節；②鎖骨中段最凸處；③肩峰周圍。在進針點處取0.5 cm長切口，直達骨皮質，稍稍剝離骨膜后直接用導針憑手感順髓腔鉆孔達骨折端，部分復位不佳或陳舊性骨折病人可在骨折部位取小切口，清除斷端血腫及少量骨痂，不剝離或者少剝離骨膜，以Kocher鉗臨時維持復位，再繼續穿入遠折端2～3 cm，“C”臂機下確認骨折復位良好，導針位于髓腔內，根據髓腔大小選用4.5 mm或6.0 mm直徑，長度合適的空心螺紋釘，空心鉆開槽，攻絲，擰入螺釘。部分輕度粉碎性骨折病例以可吸收線捆扎固定，注意釘尾不可露出過多以免刺激皮膚。

1.3 術后處理

根據術中固定牢固程度，輔以鎖骨帶固定或上肢懸吊1～2周，第3周起可以加強功能鍛煉，半年至1年后，待骨折愈合時取出內固定。

2 結果

所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月。以X線檢查顯示有連續性骨痂形成，骨折線模糊為愈合。本組患者愈合時間為6～10周，平均7.1周。據Constant-Murey評價標準[2]，優 38例（90.4%），良 3例(7.14%)，可1例(2.38%)，優良率達97.6%。有2例患者因釘尾過長形成皮下滑囊，取釘后自行愈合。本組患者未出現骨不愈合或延遲愈合，無感染、斷釘或螺釘滑出等現象，患者對治療效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例

3 討論

3.1 手術時機和術中體位的安置

手術應在有條件的情況下盡早進行，超過1周后，手法復位較難成功，可直接以骨折部位為中心，切開復位。

傳統手術中，常將患側肩膀墊起以達到充分顯露術野的目的，但這樣容易造成肩部內收，骨折端發生重疊移位，為了復位骨折，往往會剝離過多軟組織，破壞鎖骨血運，不利骨折愈合，擴大切口，影響美觀。我們在術中使用類似中醫手法復位的原理，在兩肩之間墊高，使患肢充分外展后伸，助手固定健側肩部，術者牽引患肢，常能使骨折復位[3]。但應注意，此體位常使病人不舒適而不能堅持過久，所以在內固定完成后應讓護士及時抽走軟墊，以利手術順利完成。

3.2 內固定器材的選擇和固定方法

我們使用的內固定器材是空心螺釘。由于鎖骨髓腔因性別、身高、體重等存在個人差異，選擇何種直徑的空心螺釘應因人而異，對于多數人來說，選用4.5 mm直徑的螺釘已經足夠，但對于髓腔特別粗大者也可選用6.5 mm直徑的螺釘。應選用全螺紋螺釘，以達到緊密咬合骨折兩端骨質的效果。固定后，螺釘能穿透對角皮質且僅僅多出1～2個螺紋長，釘尾不可露出過多，以免刺激皮膚形成滑囊或者產生炎癥反應，必要時可用埋頭器擴大開槽口以利釘尾埋入。本組患者中有2例患者因釘尾過長形成皮下滑囊，取釘后自行愈合。

3.3 術中進針點的選擇

復位滿意后需要選擇合適的螺釘進針點，有助于確切地固定骨折端，手術過程中應根據骨折的部位及形態選擇合適的進針點，通常的情況下，我們選擇的進針點有3處：①錐狀關節處；②鎖骨中段最凸處；③肩峰周圍。我們認為，進針點的選擇需要符合兩個條件：①進針點必須與骨折端保持一定的有效距離，即至少1～1.5 cm；②認真評價骨-釘間生物力學的關系，也就是螺釘的擰入必須能確切地把持兩側的骨折段，以確保固定的牢靠。一般來說，對于遠段的骨折，我們從肩峰處入針較多，近、中段的骨折則多從錐狀關節處進針。

3.4 適應證與禁忌證

本方法適用于除下列情況外的幾乎所有的鎖骨骨折：①超過1個月的陳舊性骨折，已近畸形愈合或者骨折不愈合；②合并有神經血管的損傷；③完全粉碎性的骨折。

3.5 微創治療的意義

鎖骨骨折手法復位外固定是傳統的治療方法，但其效果往往不滿意，容易出現骨折不愈合，重疊愈合，旋轉愈合畸形，使鎖骨失去應有的功能，胸鎖關節和肩鎖關節正常關系的改變，日久可出現創傷性關節炎。而且，長時間使用外固定，如鎖骨帶、8字繃帶等，皮膚、軟組織、血管、神經受壓，患者痛苦大，治療時間長，往往不能堅持而使骨折移位，治療失敗。鎖骨骨折切開復位內固定是目前臨床普遍采用的治療方法，但切口大，骨膜剝離過多，雖然能達到解剖復位，但存在骨不連、瘢痕明顯等問題。由于應力集中，有些患者甚至出現內固定取出后再骨折的現象。近年來，由于骨折生物學治療理念和內固定器械的發展，為鎖骨骨折提供了較為穩定的固定。

鎖骨是一種管狀骨，對于管狀骨中段骨折，髓內固定既符合材料力學原理，也符合生物力學原理。空心螺釘通過自攻螺紋與遠端骨折端形成螺紋咬合而固定，可以看成是一種髓內固定，既能達到堅強固定的效果，也能有效分散應力，防止旋轉發生。對于橫行骨折或短斜形骨折以及輕度粉碎形骨折，我們嘗試小切口，結合手法復位，既解決了復位問題，也解決了固定問題，同時由于不剝離或者少剝離骨膜，解決了傳統手術嚴重破壞局部血供的問題,更有利于骨折的愈合。本方法可以讓患者早期活動，進行功能鍛煉，符合現代骨科治療的觀點。本方法操作簡單，患者恢復快，臨床效果良好，是一種較為理想的治療方法。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M],3版.北京:人民衛生出版社,2003,496.

[2] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987,214:160-164.

[3] 胥少汀.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2005,404.

Minimally Invasive Surgical Treatment of Clavicle Fracture with Closed Reduction and Cannulated Compression

Screw Fixation

WANG Qiang,ZHAO Lei,HUANG He.
Department of Orthopaedic Surgery,The First Hospital of Nanjing Affiliated of Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China.Corresponding Author:ZHAO Lei.

Objective To explore the outcome of the treatment of clavicle fracture with closed reduction and cannulated compression screw fixation. Methods Fourty two patients with clavicle fractures were treated with closed reduction and cannulated compression screw fixation from January 2006 to January 2010.Results All patients were followed up for 6-18 months.The union of fracture were all good in X-ray.There were no abnormalities,delayed healing and complications in all patients.The excellent rate was 97.6%. Conclusion This operation method is a kind of simple, effective and minimal invasive surgical procedure for the treatment of clavicle fracture.

Clavicle fracture; Minimally invasive; Cannulated screw

R681.7

A

1673－0364（2010）06－0346－03

2010年7月30日，

2010年8月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.013

210006 江蘇省南京市 南京醫科大學附屬南京第一醫院骨科。

趙磊。