光纖引導下梨狀窩瘺管切除1例

田興德，劉燕青，楊明明

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

光纖引導下梨狀窩瘺管切除1例

田興德，劉燕青，楊明明

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院耳鼻喉科，湖北 荊州 434000)

梨狀窩瘺管；光纖引導；手術切除

梨狀窩瘺是一種少見的頸部鰓源性疾病，臨床誤診和手術后復發病例較為常見。2003年以來我們遇到7例反復發生的頸部瘺管，典型的梨狀窩瘺管2例，1例在光纖引導下成功手術切除，報道如下。

1 病 例

男，7歲，反復頸部腫痛、發熱2年。患者因頸部紅腫疼痛半月于2006年5月第1次入院，在當地使用抗生素治療1周，效果不明顯。體檢：T 38℃，頸部甲狀軟骨和舌骨之間稍偏左側紅腫，壓痛明顯，B超顯示左側甲狀腺腫大，穿刺有膿液，切排引流。之后每間隔3～6個月發作一次，兩次切排引流。上個月又出現無紅腫性疼痛，于2008年7月再次入院。食道吞鋇造影顯示左側梨狀窩向下有3～4cm的瘺道。手術要點為：于環狀軟骨平面偏左側橫切口，逐層顯露。分別切斷、結扎甲狀腺上動脈和靜脈，切除左側甲狀軟骨上角。因局部反復炎癥，纖維增生粘連，術中應謹慎操作，以免損傷喉上神經外支和喉返神經。將甲狀腺左葉上極向前外方牽開，沿環甲肌表面由前向后尋找，暴露出咽下縮肌。由助手經直接喉鏡引導下，從左側梨狀窩插入光纖。光纖直徑約1.5mm，很容易進入到瘺管中去。術者在甲狀軟骨后下緣處可以看見光纖透出的紅光，循此找到瘺管。分離瘺管到甲狀軟骨下角，喉返神經入喉的后方處予以結扎切斷，于梨狀窩處雙重結扎后切斷。術后負壓引流。

2 討 論

梨狀窩瘺為胚胎發育過程中鰓裂組織未完全退化殘留而形成，約 90.3%發生于左側 。大多數學者認為，梨狀窩瘺起源于第三或第四鰓囊。Himi等[1-2]通過研究梨狀窩瘺病人甲狀腺組織中的 C細胞分布，認為梨狀窩瘺為鰓囊前體的殘留或胎兒時 C細胞遷移的紊亂，或者兩者共同作用的結果。多發生于兒童，常急性起病，表現為一側頸部 (常位于頸前三角區 )紅腫疼痛，出現發熱、咽痛、吞咽困難，偶可因炎癥侵及喉返神經或喉上神經而出現聲帶麻痹的表現。炎癥進展后局部形成膿腫，自行破潰或切開引流后癥狀緩解，易反復發作。超聲波或CT檢查在診斷梨狀窩瘺方面很有幫助，可顯示甲狀腺腫大并顯現出局部或較大范圍的不均質占位或低密度區。目前認為炎癥期后的食道吞鋇檢查可明確診斷。急性期因局部水腫常不易發現瘺管，應在炎癥消退6～8周后檢查。如發現梨狀窩底部有長 2～3cm纖細管道經外側向前下方延伸即可確診[3]。

梨狀窩瘺要與頸部的其他炎癥性或 /和腫瘤性疾病相鑒別[4]：①急性化膿性甲狀腺炎：甲狀腺完整的包膜，豐富的血供、淋巴回流，局部高濃度的碘離子等，均不利于細菌的侵入與生長，一般不易發生化膿性感染。若臨床上出現急性化膿性甲狀腺炎的改變時要想到梨狀窩瘺、甲狀腺囊性變、異位甲狀腺以及感染性腺體疾病或惡性疾病。 ②頸部蜂窩織炎：反復頸部感染、膿腫形成時要想到其常存在特有的病理基礎。 ③一般的鰓裂囊腫或瘺管：大多由第二鰓裂和鰓囊胚胎性殘存組織演變而成，囊腫可發生在下頜角至胸骨上窩之間的胸鎖乳突肌前緣的任何部位，但多數囊腫發生在胸鎖乳突肌前緣中上1/3連接

處，外口多數位于胸鎖乳突肌前緣中下1/3交界處，內口與咽部相通可合并感染；第一鰓裂發生的囊腫多在胸鎖乳突肌內緣下頜角附近，開口在外耳道；第二鰓裂囊腫內口多在扁桃體窩。④甲狀舌骨囊腫或瘺：由甲狀舌管未退化，管腔末端積聚分泌液擴大而成。囊腫位于頸正中線舌與胸骨上窩之間，若囊內繼發感染、囊壁破潰或切開引流而成甲狀舌管瘺。⑤其他:甲狀腺腺瘤、頸部結核性瘺等。

治療上，徹底消滅瘺管是避免復發的關鍵。在急性炎癥期應給予抗感染治療，膿腫形成時，部分病例可自然破潰或應及時切開引流。感染消退后，可行完整的瘺管切除以避免復發。臨床中很多時候尋找瘺管并不容易，因為梨狀窩瘺管位置深、細小、行徑易變異且大多數系復發性或反復感染、引流病例，瘺管及周圍組織糜爛壞死或致密粘連，術中瘺管更難以辨認，很易造成喉返神經等重要組織的損傷。此時正確選擇適當的輔助技術，對于完整切除瘺管非常重要。有時在手術區域對可疑瘺管注射美藍或試插導管，常不能很好地顯露瘺管，反而會影響手術的進一步進行，導致手術失敗。國內有使用胃鏡輔助切除瘺管的報道[5]，也可插入導管(硬膜外導管)，如導管不能進入遠處瘺管，則將導管頂著梨狀窩內口處注入美藍，美藍進入瘺管即可作為引導。我們在直接喉鏡下插入光纖指示瘺管輔助切除，有更好的優越性：暴露更直接、設備要求更方便，是一個比較好的選擇。

[1] Himi T，Kataura A. Distribution of C cells in the thyoid gland with pyriform sinus fistula[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，1995，112：268-273.

[2] Seki N，Himi T. Retrospective review of 13 cases of pyriform sinus fistula [J]. Am J Otolaryngol，2007，28(1)：55-58.

[3] 肖現民，金百祥. 先天性梨狀窩瘺 [J]. 中華小兒外科雜志，1992，13(3)：137-138.

[4] 張立洪，呂志葆. 兒童梨狀窩瘺的診斷與治療進展[J]. 臨床小兒外科雜志，2007， 6(5)：43-45.

[5] 呂志葆，肖現民，鄭珊，等. 兒童梨狀窩瘺反復發作的原因與胃鏡輔助手術[J]. 中華小兒外科雜志，2005，26(1)：17-19.

[編輯] 一 凡

2010-10-18

田興德(1962-)，男，湖北鐘祥人，主任醫師，碩士生導師，從事鼻咽喉頭頸外科臨床與教學工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.012

R856.76

B

1673-1409(2010)04-R028-02