腸溶阿司匹林致缺血性腦卒中患者結(jié)腸出血37例臨床分析

楊營(yíng)軍 溫聰慧

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)廣泛應(yīng)用于解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和心腦血管疾病的防治，其中最具代表性的藥物是阿司匹林，但治療過程中的不良反應(yīng)，特別是胃腸道反應(yīng)限制了NSAIDs的應(yīng)用。由于NASIDs具有鎮(zhèn)痛作用，NSAIDs相關(guān)胃腸病變患者常無痛感，而以消化道出血或穿孔為主要表現(xiàn)。本研究通過回顧性分析缺血性腦卒中患者阿司匹林相關(guān)結(jié)腸出血的臨床特點(diǎn)，以期提高對(duì)阿司匹林引起的結(jié)腸損傷的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2000年6月～2008年12月因便血于我院行結(jié)腸鏡檢查、發(fā)病前曾服用阿司匹林的缺血性腦卒中患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)①結(jié)直腸腫瘤；②炎癥性腸??；③缺血性結(jié)腸炎；④感染性結(jié)腸炎；⑤血液系統(tǒng)疾病。以同期因便血就診，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查為潰瘍性結(jié)腸炎；活檢病理檢查可見隱窩膿腫且無NSAIDs服用史者45例作為對(duì)照組。

1.2 方法

記錄阿司匹林組患者的臨床資料，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。分析內(nèi)容包括：①阿司匹林服用情況；②臨床表現(xiàn)；③內(nèi)鏡和組織學(xué)表現(xiàn)；④治療與預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的分析采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共37例因服用阿司匹林致結(jié)腸出血的缺血性腦卒中患者入選，其中男24例(64.8%)，女13例(35.1%)，男女比例1.8∶1；年齡50～79歲，平均60.5歲。所有患者均口服小劑量腸溶阿司匹林；32例(86.5%)用量為100mg/d；5例(13.5%)為75mg/d；2例(5.4%)聯(lián)合使用華法林或肝素。服藥時(shí)間在2周以內(nèi)者4例(10.8%)；2～4周者17例(45.9%)；1個(gè)月～1a者15例(40.5%)；1a以上者1例(2.7%)。

對(duì)照組男24例(53.3%)，女21例(46.7%)，年齡32～64歲，平均44.8歲。阿司匹林組以中老年為主，平均年齡顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床表現(xiàn)

阿司匹林組患者均有便血癥狀，為暗紅色或鮮紅色血便，而對(duì)照組以粘液膿血便為主39例(86.7%)。阿司匹林組27例(73.0%)患者血紅蛋白(Hb)＜90g/L，對(duì)照組28例(62.2%)Hb＜90g/L，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林組僅5例(13.5%)患者有腹痛癥狀，而對(duì)照組40例(88.9%)患者有腹痛癥狀，兩組腹痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.001。

2.3 內(nèi)鏡和組織學(xué)表現(xiàn)

阿司匹林組結(jié)腸粘膜粗糙、水腫、片狀糜爛。8例(21.6%)合并潰瘍；潰瘍形態(tài)不規(guī)則邊界清楚，直徑在1cm以內(nèi)。9例(24.3%)患者有活動(dòng)性出血，其中1例合并憩室出血,均表現(xiàn)為滲血，內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶2000～4000U和(或)冰8%去甲腎上腺溶液后出血停止。對(duì)照組結(jié)腸粘膜粗糙、水腫、糜爛，可見散在淺潰瘍。

阿司匹林組25例(67.6%)患者病變呈跳躍性分布，11例(29.7%)病變局限于一處，22例(59.5%)病變主要位于右半結(jié)腸，15例(40.5%)病變主要位于左半結(jié)腸。對(duì)照組病變均從直腸向上呈連續(xù)性分布，36例(80.0%)累及左半結(jié)腸，8例(17.8%)侵犯至橫結(jié)腸，2例(4.4%)全結(jié)腸均受累。

對(duì)阿司匹林組未合并活動(dòng)性出血者進(jìn)行病變粘膜活檢，病理檢查示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見隱窩膿腫。對(duì)照組除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，還可見隱窩膿腫。

2.4 治療與預(yù)后

阿司匹林組患者的治療包括停用阿司匹林和其它抗凝藥物，并視病變部位予云南白藥口服或灌腸及凝血酶灌腸；失血量較大、Hb＜90g/L的27例患者予輸血治療。對(duì)照組予柳氮磺吡啶治療，嚴(yán)重者用潑尼松。

阿司匹林組患者癥狀均在1周內(nèi)消失，3次復(fù)查糞便隱血實(shí)驗(yàn)均為陰性。對(duì)照組經(jīng)治療后癥狀均緩解。

3 討論

阿司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)以胃十二指腸損傷為主[1]，結(jié)腸損傷的報(bào)道相對(duì)較少。阿司匹林引起結(jié)腸損傷的機(jī)制為：(1)抑制環(huán)氧合酶(COX)尤其是COX-1的活性，干擾花生四烯酸代謝，減少內(nèi)源性前列腺素(PG)合成，使粘膜局部血流減少，修復(fù)能力下降，粘膜屏障功能減弱，從而削弱結(jié)腸粘膜的防御功能，使腸道細(xì)菌易于侵入；(2)抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，導(dǎo)致腸道原有病變惡化出現(xiàn)并發(fā)癥，如憩室出血[2]；(3)直接損傷結(jié)腸粘膜。目前臨床上應(yīng)用的阿司匹林絕大多數(shù)為腸溶劑型，減少了普通劑型在短時(shí)間內(nèi)大量釋放，引起胃粘膜刺激癥狀的風(fēng)險(xiǎn)減小，但在降低腸道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率方面并無優(yōu)勢(shì)[3]。

本組阿司匹林相關(guān)結(jié)腸出血患者以中老年居多，男性多于女性，與Wilcox等[4]報(bào)道的NSAIDs相關(guān)下消化道出血女性多于男性不符，可能與本組均為缺血性腦卒中患者有關(guān)?；颊呔胁煌潭鹊谋阊Y狀，出血量較大，需輸血者多，但多數(shù)患者腹痛癥狀不明顯，可能與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[5]。

本組患者阿司匹林用量多為100mg/d，為目前我國(guó)缺血性腦卒中患者的常用劑量[6]。服藥至發(fā)病的時(shí)間基本在1a以內(nèi)，1個(gè)月發(fā)病者占半數(shù)以上，停藥并予對(duì)癥治療后，預(yù)后較好。

NSAIDs相關(guān)結(jié)腸病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)呈多形性[7]，表現(xiàn)為粘膜水腫、紅斑、糜爛、阿弗他潰瘍，粘膜粗糙、質(zhì)脆，病變分布為局灶性，可分布于各個(gè)腸段；組織學(xué)上可見固有層有多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。而潰瘍性結(jié)腸炎絕大部分病變從肛端直腸逆行向上擴(kuò)展，呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜呈細(xì)顆粒狀，多發(fā)糜爛、淺潰瘍，可見隱窩膿腫。本組阿司匹林相關(guān)結(jié)腸出血患者內(nèi)鏡下病變范圍廣，多呈跳躍性分布，右半結(jié)腸受損多見；病變以片狀糜爛為主，可合并潰瘍，潰瘍面較小。對(duì)于滲血病例，局部噴灑止血藥物有一定療效。

長(zhǎng)期服用小劑量腸溶阿司匹林是缺血性腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的重要措施和治療的基本手段，因此對(duì)服用阿司匹林的缺血性腦卒中患者，應(yīng)注意胃腸道粘膜損害，包括結(jié)腸出血的可能。阿司匹林相關(guān)結(jié)腸出血以便血為主，腹痛等其它消化道癥狀不明顯，不易早期發(fā)現(xiàn)，故患者應(yīng)定期行糞隱血試驗(yàn)，必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，以及時(shí)了解病變情況，并予以相應(yīng)治療。

[1]Lanas A,Pere2-Aisa MA,Feu F,et al.Investigators of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia(AEG).A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use[J].Am J Gastroenterol,2005,100(8):1685-1693.

[2]盧雅丕,任建林.NSAIDs相關(guān)性胃腸病[J].世界華人消化雜志,2005,13(21):2597-2600.

[3]Yeomans ND.New data on healing of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated ulcers and erosions[J].Omeprazole NSAID Steering Committee[J].Am J Med,1998,104(3A):56S-61S;discussion 79S-80S.

[4]Wilcox C M,Clark WS.Association of nonsteroidal antiinflammatory drugs with outcome in upper and lower gastrointestinal bleeding[J].Dig Dis Sci,1997,42(5):985-989.

[5]Coppell MS,Schein JR.Diagnosis and treatment of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated upper gastrointestinal toxicity[J].Gastroenterol Clin North Am,2000,29(1):97-124.

[6]茅新蕾,陳衛(wèi)東.阿司匹林在防治心腦血管疾病中的性別差異[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(2):091-092.

[7]Ono S,Kato M,Asaka M,et al.Diagnostic imaging of NSAID ulcers[J].Nippon Rinsho,2007,65(10):1792-1800.

[8]Gleeson M H,Lim S H,Spencer D.Non-steroidal anti-inflammatory drugs,salicylates,and colitis[J].Lancet,1996,347(9005):904-905.