老年人胃十二指腸潰瘍穿孔外科治療體會

李兵

老年胃十二指腸潰瘍穿孔是老年外科常見急腹癥之一。由于老年人組織器官功能減退，免疫功能低下，臨床表現不突出，且往往合并并發癥，因此治療有其特殊性。我院2005年8月～2009年4月收治老年人胃十二指腸潰瘍穿孔67例，現將其臨床特點和外科治療方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男44例，女33例。年齡為62～77歲，平均(65±4)歲，其中60～65歲34例，65～70歲21例，70歲以上12例。十二指腸潰瘍穿孔39例，胃潰瘍穿孔28例。有58例合并多種慢性疾病，其中高血壓26例，糖尿病6例，心血管疾病19例，肝硬化3例，前列腺肥大4例。

1.2 主要臨床表現 所有患者術前均有不同程度的腹痛：突發上腹劇痛36例(53.7%)，隱痛和脹痛21例(31.3%)，明顯板狀腹35例(52.23%)。入院時體溫＞38℃者29例(43.3%)，白細胞計數(WBC)＞10×109/L者13例(19.4%)，WBC＜10×109/L者54例(80.6%)。X線腹部透視及腹部平片發現膈下有游離氣體者51例(76.1%)。術前診斷明確56例(83.6%)，誤診11例(16.4%)。

1.3 治療方法 行穿孔單純修補50例, 胃大部切除17例。

2 結果

治愈62例，死亡5例(7.46%)，死亡原因：感染性休克3例、多器官功能不全2例。術后發生并發癥16例:肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。

3 討論

3.1 老年人消化性潰瘍穿孔的臨床特點 (1)臨床表現多不典型：老年患者對疼痛反應遲鈍，且老年人腹肌萎縮，板樣腹不太明顯(本組患者出現板狀腹只有35例)，導致癥狀、體征不典型；白細胞計數(WBC)＞10×109/L者只有13例(19.4%)，這些情況導致本組病例誤診率達16.4%，其誤診的原因可能是老年人對疼痛的敏感性降低[1]，對炎癥的應激反應差。(2)老年患者常合并慢性器質性疾病，術后并發癥多，病死率高。本組患者同時合并如心血管系統、內分泌系統、泌尿系統等2個或2個系統以上疾病58例(86.56%)。術后發生并發癥16例，死亡5例，病死率7.46%，與文獻報道類似[2-3]。

3.2 老年患者手術時期和方式的選擇 老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔常起病隱蔽，癥狀不明顯但病情危重，變化快，且老年人手術耐受力差，因此發生休克、死亡率較高，又因老年人免疫力低下，細菌易在腹腔內繁殖，容易照成腹腔感染。一旦診斷明確，我們主張積極手術治療，盡量縮短手術治療與穿孔之間的時間,這是提高治療效果、降低病死率的關鍵[4]。目前國內外對胃十二指腸潰瘍合并穿孔者多采用穿孔修補或胃大部切除術。單純穿孔修補術的優點是操作方法簡便易行、手術時間短、對患者的創傷小、危險性小[5]，適于病情危重或伴有重要臟器功能不全難以耐受較大手術、穿孔時間超過12h、腹腔污染重、組織嚴重水腫、不適宜行胃切除者，但因未去除潰瘍，只閉合了穿孔，術后患者可長期存在癥狀，潰瘍復發率較高。對于胃大部切除術而言，雖然高齡本身并不是急診胃大部切除術的禁忌證，但老年患者往往就診較晚，腹膜炎癥狀嚴重，而錯過胃大部切除的時機，況且老年患者體質差，難以耐受胃大部切除術，因而，老年胃十二指腸潰瘍穿孔行胃大部切除術應慎重。本組67例病人中行穿孔單純修補50例，胃大部切除17例。對于單純修補術后患者，術后常規使用Hp治療，預防潰瘍復發。

3.3 圍術期和并發癥的處理 由于老年患者的心、肝、肺、腎等主要器官功能日益減退，在發生胃十二指腸潰瘍急性穿孔的應激情況下，各器官功能代償不足，容易出現器官功能失代償，因此應當重視圍術期處理，防范于未然，以便讓患者順利通過手術。對于合并冠心病如心肌缺血嚴重，舌下含服消心痛，或適當給予強心劑及擴冠藥；對于血壓升高者，使用降壓藥如卡托普利、波依定等；對于糖尿病病患者，要嚴格監控其血糖變化情況，使用降糖藥或胰島素。而在術后，由于老年人并發癥多，免疫功能低下，容易出現切口愈合差、感染機率大等特點，因此在術后要強化抗生素的治療，結合病情聯合用藥；保持水與電解質平衡，糾正酸中毒；注意保護心、肺、肝、腎的功能，采取各種相應的治療方法，減輕各種并發癥的癥狀對病人的影響，使病人能順利渡過腹部感染的嚴重期。老年人吸收和局限炎癥的能力差，因此，術中應徹底清除腹腔內滲出物，用大量生理鹽水沖洗腹腔。

3.4 營養支持 營養支持被譽為20世紀后1/4世紀醫學的一大進展[6]。老年胃十二指腸穿孔患者由于病程較長，且老年病人局部結締組織增生能力下降、循環血量減少，肉芽組織營養較差等特點，更易出現營養不良現象。我們采用胃腸內、胃腸外營養支持和生長激素的運用，按病人每天所需的熱量，給予足夠的葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳劑、生長激素，并給予輸入適量的全血，增加病人的抗病能力，有利于患者早日出院。

[1]王瑞林,武秀文.老年人胃十二指腸潰瘍臨床分析[J].綜合臨床醫學,1996,12(2):84-85.

[2]盧文新,陳鴻昌,范東.老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2006,35(6):675-676.

[3]吳文其.老年胃十二指腸潰瘍穿孔38例診治體會[J].右江民族醫學院學報,2000,22(6):916-917.

[4]祝智軍.胃癌穿孔的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,200l,4(1):48-49.

[5]裘法祖.外科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1993:445.

[6]黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國臨床營養雜志,2003,11(3),171-172.