淚囊鼻腔吻合術后遲發性大出血的治療體會

吳良成

淚囊鼻腔吻合術是目前慢性淚囊炎的理想治療方法。大多患者術后3天左右鼻腔少量滲血屬正常表現，但術后一周以上突發鼻腔大出血，則比較少見。我科收集2002～2008年，發生淚囊鼻腔吻合術后遲發性大出血患者4例，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 例1:患者,女，42歲，因左眼流淚5年，診斷為左慢性淚囊炎并收治入院。入院后查體及血分析、血凝、血糖、肝腎功能均正常。于2002年11月15日行淚囊鼻腔吻合術，術中順利，出血約20ml,術后切口一期愈合。術后第九天，來門診淚道沖洗時，發生左鼻孔大出血，請耳鼻喉科醫生會診，發現出血部位乃造骨孔處鼻粘膜小動脈出血，立即行凡士林紗條填塞造骨孔處鼻粘膜，出血停止，半小時出血量約為150ml，3天后抽出紗條，無出血，復診一月，未再出血。

1.2 例2:患者,女,36歲，左眼流淚3年，門診以左慢性淚囊炎收治入院。入院后體檢和各項化驗結果正常。于2004年4月25日，在局麻下行淚囊鼻腔吻合術，術中順利，出血約30ml，術后第6日，左鼻腔突發出血，立即行止血海綿填塞無效，改用1%麻黃素棉條和止血紗布先后填塞，均未能湊效，最后，請耳鼻喉科醫生會診，仍是造骨孔處鼻粘膜小動脈出血，用凡士林紗條壓入造骨孔處，出血停止。累計失血量約400ml。

1.3 例3:患者,女，28歲，因左慢性淚囊炎入院，體格檢查未發現異常，血分析及血凝檢查正常。于2007年8月8日在局麻下行左淚囊鼻腔吻合術，術中切開鼻粘膜后，發現有小血管出血，腎上腺素棉球壓迫，出血停止，術后第15天，從鼻腔拔出淚囊鼻腔吻合術中埋入的橡皮管時，發生左鼻腔大量出血，立即行凡士林紗條填塞造骨孔方向處的鼻粘膜部位，鼻腔出血停止，3天間斷抽出紗條后，鼻腔未再出血。

1.4 例4:患者,男，40歲，患者因右慢性淚囊炎1年，要求手術而住院，入院后查體未見異常，血液各項檢查正常，于2008年5月12日在局麻下行右淚囊鼻腔吻合術，術中順利，出血約20ml，切口一期愈合，于術后第8天，在劇烈活動時，右鼻孔出血，自行壓迫鼻部數分鐘后出血停止，當晚9時再度出血，因血流量大且急，自行藥棉填塞無效，急來就診，用槍狀鑷將凡士林紗條從鼻腔壓入造骨孔鼻粘膜處，出血停止。

2 結果

淚囊鼻腔吻合術后一周左右發生特發性大出血，我們稱之為遲發性大出血。本文收集4例患者，既往身體健康，無鼻腔反復出血史，出血前無外傷史，查體及血液各項檢查均正常，術中順利。4例患者出血都發生在術后6～15天之間。并且，以出血來勢兇猛、出血量多而快、又難以止住的鮮紅動脈血為特點。筆者對4例患者出血的情況分析，出血原因有以下2點:(1)鼻粘膜瓣切口緣小動脈隨粘膜水腫消退而解除了壓迫，重新擴張開放而造成新的出血。(2)淚囊鼻腔吻合術中的置管，長期摩擦鼻粘膜及操作者粗暴的操作，致漸修復的小動脈殘端損傷而出血。對這種出血的預防處理，筆者體會如下：(1)發生此類出血，首先應考慮出血部位是造骨孔處鼻粘膜，紗條壓入此處可達到有效止血。(2)發生出血后，及時行凡士林紗條填塞。不要效仿例2患者，反復用其它方法，不但達不到止血目的，還給患者帶來多次填塞的痛苦及新的創傷，促使更為大量的出血。(3)作為醫護人員，在執行操作時，要動作輕巧，防范因操作帶來新的損傷。(4)對淚囊鼻腔吻合術中發現有小動脈出血，盡可能行結扎或電凝處理，避免造成術后發生出血的可能。

3 討論

盡管淚囊鼻腔吻合術后遲發性大出血比較少見，由于出血量大且急，如救治不及時，可造成失血性休克，甚至危機生命?；鶎友劭迫藛T，接診的患者大多來自農村，甚至是交通不暢的區域，因此，更要提高警惕，詳細交代出院健康指導及注意事項，防范意外情況的發生。