原發性肝癌肝動脈化療栓塞聯合三維適形放射治療的臨床應用

劉全

原發性肝癌（PHC）早期選擇手術切除，對于中晚期不能手術切除的，肝動脈灌注化療栓塞術是首選。肝癌主要的供血血管來源于肝動脈,但門靜脈也參與供血，基于腫瘤供血的雙重性側支循環容易重建或栓塞血管再通，所以進行綜合治療。將肝動脈灌注化療栓塞術（TACE）與三維適形放射治療（3DCRT）聯合，發揮3D-CRT的無創性及精確的定位和治療的特點。TACE后腫瘤病灶縮小，3D-CRT精確定位后使腫瘤局部精確治療采用超分割治療模式，經α/β值換算后使腫瘤放療達到根治劑量，二者聯合能提高患者生存率，值得臨床應用。現將我院收治的30例病人情況報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床材料 選擇2007年5月～2009年9月期間，我科收治的30例原發性肝癌的患者

男21例，女9例，患者年齡34～78歲，平均51.2歲。AFP＞400ug/L的病例23例，γ-GT＞500u/L的病例12例。單發病灶19例，2-3個病灶11例。肝功能Child-pugh分級A級25例，B級5例。

1.2 治療方法 采用改良Seldinger技術，經皮穿刺右股動脈，先用5F豬尾管行腹主動脈造影，再使用4-5FRH導管或Cobra導管行肝動脈造影，在導絲引導下超選擇入腫瘤靶血管進行灌注化療藥：5-Fu1.0g、ADM/E-ADM60-80mg、MMC10mg或DDP60-80mg，然后用超液化碘油+化療藥混懸液進行栓塞。必要情況下使用SP導管進行超選擇栓塞。經1～3次TACE后，讓患者平臥在三維立體定向體架上內置真空袋抽氣后固定軀體，進行64排螺旋定位CT掃描，獲得圖像經網絡輸入到三維治療計劃系統（TPS），勾劃腫瘤靶區，根據劑量體積曲線直方圖（DVH），使90%的等劑量曲線覆蓋腫瘤邊緣，每次3-5Gy，隔日一次，總治療劑量54-64Gy。

2 結果

2.1 TACE后發現肝內病灶及子病灶結節均有碘油沉積，聯合3D-CRT治療后1～2年進行隨訪，腫瘤體積明顯縮小（腫瘤縮小大于50%）23例，部分縮小（腫瘤縮小小于50%）4例，變化不明顯3例。局部有效率分別是90%（27/30）,68%（20/30）1～2年生存率分別是90%（27/30），46.7%（14/30），中位生存期20個月。

2.2 檢驗結果 AFP升高的病例平均下降168ug/L、γ-GT升高的病例平均下降110u/L 、TACE后聯合3D-CRT ALT平均升高13u/L，AST平均升高20u/L。

3 討論

原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國占惡性腫瘤發病率第三位，雖然手術作為傳統的肝癌治療方法為首選。但能手術切除的肝癌只占20%左右。肝動脈灌注化療栓塞術以其微創的特點逐漸為臨床認識和接受，但因其栓塞再通和側支循環建立而影響其療效，目前綜合治療腫瘤已為廣大醫務工作者所認可。

肝動脈灌注化療栓塞術作為一種微創的治療，稱之為“不開刀”的手術。既能灌注化療藥使肝臟病灶局部高濃渡，又能使藥物循環至全身，以防止轉移，同時使腫瘤G0期細胞進入增殖周期，使化療藥更好地起到細胞毒藥物作用。另外碘油攜帶化療藥物停留在腫瘤病灶內，又能為放療增敏。經過1～3次的TACE治療，碘油在病灶內停留，又能為3D-CRT治療時很好地勾劃腫瘤靶區。

肝癌的常規放療技術經歷了全肝照射，局部照射，全肝移動條幅照射技術，發展到今天的3D-CRT等，使肝癌的放療明顯提高。肝臟全肝放射耐受量35Gy/3～5周，局部小野的耐受量為55Gy/6周。而3D-CRT使腫瘤組織的劑量最大，而正常組織受照射劑量小，肝臟正常組織能夠耐受，3D-CRT已成為肝癌病人非手術無創治療的一種新的方法[1]。

TACE聯合3D-CRT臨床應用療效明顯。我國原發性肝癌病人與乙、丙型肝炎有明顯關系，部分或大部分病人合并肝硬化，TACE對于肝硬化病人以栓塞為主。[2]手術等其它有創治療，無疑增加了患者的損傷，3D-CRT作為一種非手術治療方法，對患者肝功能無明顯影響，因此，TACE聯合3D-CRT作為一種治療原發性肝癌的臨床應用模式值得供廣大患者治療時選擇，也供肝癌綜合治療時所應用。

但TACE和3D-CRT二者的間隔時間，前后序貫應用等方面存在的一些問題還需要進一步探討和研究。

[1] 蔣國梁 原發性肝癌治療的新方法—三維適形放療[J].癌癥進展.2006.4(4):279.

[2] 劉嶸.王建華.顏志平.等.原發性肝癌綜合介入治療后存活5年以上56例患者臨床分析[J].介入放射學雜志.2006.16(3).157—158.