腔隙性腦梗死的臨床診治

王道正

1965年Fisher將“小而深的腦部梗死”命名為腔隙性腦梗死(1acunar infarct,簡稱腔梗)，時至今日，醫學界已經對其有了進一步的認識，本文從臨床實踐的角度，探討一下它的診斷和治療。

1 腔梗不同于腔隙

腔隙一詞源于拉丁詞語“Lacuna”，意為小的空隙。腔隙可分為三種形態[1]：(1)小血管阻塞的小軟化灶，(2)小量腦出血病愈殘存的囊性疤痕，(3)小血管周圍增寬擴大的狹小間隙。腔梗與腔隙的解剖學含義是有區別的，只有(1)才屬于腔梗。

2 Fisher提出的21種綜合征的局限性

腔梗，這一目前的臨床診斷術語，本身就源于早期同一名稱的病理診斷，早在1982年Fisher總結出的21種腔隙綜合征[2]與目前研究結果并不完全一致[3]：不同類型的腔隙綜合征并無特定的好發部位；同一類型的腔隙綜合征可有多個病灶部位；同一部位的病變也見于腔隙綜合征的各種類型；并非所有的腔梗都能引起臨床癥狀。事實上，從一些臨床報道中也會觀察到對這幾種綜合征的把握上是有差距的，這是否意味著：即便是常見的幾種綜合征，用作臨床上的提示更有意義？目前已有嘗試從臨床實用的角度進行分類(單純性無癥狀性腔梗，癥狀性功能性腔梗，癥狀性器質性腔梗，皮層下動脈硬化性腦病)及其分層。

3 CT和MRI的診斷價值

目前，普遍使用的平掃CT其缺點如下：(1)分辨率低，對小的早期皮層和皮層下梗塞難以顯示；(2)對后顱凹病變不敏感，但憑借其速度快的優勢，仍有重要價值(包括排除診斷)，如果動態觀察，會加大斬獲。相比之下，MRI檢出更早，檢出率更高[1-5]。注意的是：MRI常規序列檢查對幾個小時內缺血性改變仍不夠敏感，其彌散成像(DWI)的優點包括：(1)能早期確定病灶和病灶存在的時間；(2)能檢測到相對較少的皮層和皮層下梗塞(包括腦干和小腦)，其早期檢出缺血的敏感性和特異性分別達88%～100%、95%～100%；其灌注成像(PWI)可提供腦血流動力學狀態的相對測量值；其彌散系數圖(ADCmap)和液體衰減反轉恢復(FLAIR)技術也有應用。磁共振血管成像(MRA)對遠端血管及其分支顯示不清，至于其它影像方法，如CT血管成像(CTA)、正電子發射計算機掃描(PET)、單光子計算機斷層掃描(SPET)及腦血管造影等，臨床應用目前受到限制，因為任何檢查均以不耽誤時間為原則。

4 腔梗的診斷

4.1 概念 腔梗通常發生于老年人和高血壓患者，主要是由于腦深部的微小動脈透明變性、深穿通支動脈閉塞導致的局部腦組織缺血、壞死和液化的結局。其病灶多位于大腦深部白質、基底節、腦干，多呈不規則圓形或橢圓形，多為3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。目前對其病因有許多看法[6-8]，其栓塞機制也是可疑的[9]。

4.2 診斷 腔梗并不是獨立的腦血管病，應歸屬于腦梗塞范疇，其主要根據為影像學或尸解的發現，單靠臨床表現來診斷是困難的，某些特征性的表現可有提示意義。另外，頸動脈彩超、經顱多普勒(TCD)、心臟彩超檢查及血小板聚集率、纖維蛋白原測定可能有助于診治。有人認為，腔梗的影像學表現為：(1)圓形或橢圓形病灶；(2)直徑＜lcm；(3)位于典型的深穿通支供血處；(4)不在皮質區；(5)形態學及分布與部分內邊緣帶梗死不一致時，可診斷為腔梗[1]，其敏感性為84%，特異性為74%。在影像學上，應注意與血管周圍間隙擴大、篩狀血管周圍間隙擴大、小囊腫或局灶性脫髓鞘等鑒別[10]。

5 腔梗的治療

目前考慮多在防治再發，須注意血管干預。

5.1 控制危險因素，提倡健康的生活方式 醫生的活動須延伸到臨床以外的社會范圍內，或者說改變時空觀。對病人而言，即意味著出院是住院的延續，亦即根據危險分層進行二級預防的問題。

5.2 藥物治療 (1)脫水劑和利尿劑：腔梗一般不會引起占位效應，若無明顯顱內高壓癥狀，應避免使用，以防血液進一步濃縮，加重病情。(2)抗血小板聚集藥物：所謂的抗血小板藥物，可以包括緩釋雙嘧達莫(潘生丁)聯合阿司匹林。(3)抗凝：目前認為一般不宜,因其有并發出血危險；(4)中醫中藥[11]：仍被廣泛使用。(5)其它：如降纖劑、擴容、神經保護劑、擴血管藥物等不被推薦或有待于進一步證實[12]。另外，目前他汀類藥物使用率在國內偏低。

5.3 外圍治療 外科或血管內介入治療。

5.4 輔助治療 (1)心理護理，可提高療效；(2)盡早康復訓練，尤其對于癡呆者和失語者，以提高生活質量。

以上多在神經內科的范圍內探討了腔梗的診治，而外傷性腔梗和小兒腔梗則各有其專科特點[7-8]。

[1]馬飛月.腔隙性腦梗死[J].海南醫學,2005,16(8):171-172.

[2]Fisher CM.Lacunar stroke and infarcts A review[J].Neurology,1982,32:871.

[3]余丹.腔隙性腦梗死診斷[J].中國熱帶醫學,2007,7(l2):2262-2263.

[4]李萌,侯宗來,錢道之,等.腔隙性腦梗死的MRI與CT的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2005,15(9):800.

[5]郭剛.腔隙性腦梗死120例臨床與CT、MR1分析[J].蚌埠醫學院學報,2006,31(4):407.

[6]劉宏.腔隙性腦梗死197例臨床分析[J].貴陽醫學院學報,2008,33(2):198-199.

[7]張樹寶,顏廣林,張波,等.外傷性腔隙性腦梗死的病理因素及CT相關分析[J].蚌埠醫學院學報,2010,35(1):64-65.

[8]袁向東.小兒腔隙性腦梗死的病因與CT分析[J].中國醫師進修雜志,2006,29(1):31.

[9]吳倩,徐文安,吳君倉.腔隙性腦梗死栓塞機制的研究進展[J].中華全科醫學,2008,6(7):735.

[10]陳克敏.腔隙性腦梗死的定義和影像學診斷[J].診斷學理論與實踐,2007,6(1):17-18.

[11]張振宇,田嶸榛.腔隙性腦梗塞中醫治療近況[J].云南中醫中藥雜志,2006,27(3):58-59.

[12]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):1.