藥物性肝損害40例臨床分析

楊軍剛

(陜西省扶風縣人民院感染科 陜西扶風 722200)

藥物性肝損害是藥物治療(治療劑量)過程中,肝臟受藥物毒性損害或發生變態反應所致的疾病,是一組醫源性疾病。我科 2006年 11月 ～2010年 2月收治藥物性肝損害患者 40例,現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例均為住院患者,其中男 32例,女 8例;年齡 21～76歲,超過 60歲者 19例,占 47.5%.本組病例均符合以下條件:①原無肝病史;②排除肝臟的其他原發病灶;③有使用肝毒性藥物史。診斷標準依據[1]:①肝臟損害出現在用藥后 1～4周內(睪丸酮類激素除外);②有乏力、厭食、惡心、黃疸、肝臟腫大等臨床表現,少數尚有發熱、皮疹、瘙癢等肝外表現;③末梢血中嗜酸性細胞大于 6%;④藥物過敏試驗或激發試驗陽性;⑤各種肝炎病毒血清標志物測定均為陰性,排除甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎。本組用藥后 1～2周內發現,出現乏力、食納差、上腹飽脹、惡心、嘔吐、黃疸等表現及肝功能異常者 24例(占 60%);用藥后 2～4內發病,出現上述臨床情況者 16例(占40%)。谷丙轉氨酶均在 150U/L(正常人小于 40U/L),總膽紅素及其他肝功能指標均有不同程度升高;伴皮疹、皮膚瘙癢、肝腫大者 16例(占 40%),發熱者 9例(占 22.5%),腹水者 3例(占 7.5%),意識障礙者 2例(占 5%)。

1.2 致病藥物及分類 本組資料統計,引起藥物性肝損害藥物28種,其中包括:①抗生素類藥物 12例(占 30%),有復方磺胺甲基異惡唑、氨芐青霉素、紅霉素、慶大霉素、磺胺類藥物;②抗結核藥物 10例(25%),有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺;③解熱鎮痛抗風濕藥 6例(占 15%),有安乃近、保泰松、炎痛喜康、芬必得;④消化系統藥物 4例(占 7.5%),有西咪替丁、多潘立酮、甲氧氯普胺;⑤抗腫瘤藥物 3例(占 7.5%);⑥精神類藥物 2例(占 5%),有氯丙嗪、奮乃靜;⑦中成藥 4例(占 10%),有壯骨關節丸、復方青黛丸、大活絡丹、華佗再造丸。本組單獨用藥出現肝損害者 14例(占 35%);合用兩種或兩種以上藥物出現肝損害者為 26例(占 65%)。

1.3 治療 確診后立即停用引起肝損害的藥物,靜脈點滴葡萄糖、維生素B族和維生素C,同時糾正水與電解質失衡及加速藥物排泄。對于有過敏癥狀、黃疸較深或病情嚴重者,酌情應用腎上腺皮質激素、白蛋白、血漿、還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、丹參等藥物。

2 結果

經上述治療,除1例死于肝壞死、1例因原發疾病惡化自動出院外,其余在2～8周內癥狀體征消失,肝功能恢復正常。

3 討論

據統計,在所有藥物不良反應中,藥物性肝損害約占 10%～15%[2],引起藥物性肝損害的藥物多達 600余種,本組致肝損害的藥物 28種中,西藥 24種,占 85.7%,多為抗生素及抗結核藥物類。藥物性肝損害的臨床表現多種多樣,其臨床癥狀的輕重、損害程度取決于藥物對肝臟的毒性和機體對藥物的反應兩方面,通?？煞譃?大類:①以肝細胞損害為主,臨床表現類似急性病毒性肝炎癥狀,出現乏力、厭食、惡心、輕度黃疸、肝腫大等,血清轉氨酶增高、血漿白蛋白降低,病情嚴重者可有出血傾向、腹水形成,甚至出現肝功能衰竭或死亡。能造成嚴重肝損害且易于致死的藥物有:吡嗪酰胺、丙戊酸鈉、大劑量保泰松和長期大量口服或靜滴四環素。氨基丁三醇則可引起新生兒肝壞死。②以黃疸為主要表現,黃疸的形成系藥物使膽汁在肝內淤積所致,故稱為淤膽型。臨床表現以黃疸、皮膚瘙癢、陶土色大便為主,可伴有藥物過敏現象,消化道癥狀及全身乏力較輕,血清膽紅素及堿性磷酸酶增高。轉氨酶僅輕度增高。能引起黃疸的藥物有:氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、地西泮、甲丙氨酯、煙酸、甲睪酮、苯丙酸諾龍、氯磺丙脲、氯霉素、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、胺苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺類、血防846、銻劑、硝硫氰胺、甲氨蝶呤、別嘌呤、硫唑嘌呤。③兼有上述兩種類型的表現既有肝實質細胞損害,又可伴有肝脂肪浸潤、膽汁淤積[3]。能引起肝脂肪浸潤和嚴重肝損害的藥物有絲裂霉素、光神霉素、門冬酰胺酶、糖皮質激素、氯霉素和依托紅霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英鈉、撲米酮和超劑量的對乙酰氨基酚。因此,依據上述發病途徑,早期診斷的關鍵在于動態觀察肝功能變化(包括用藥前后)。凡用藥后出現肝功能異常或有消化道癥狀、不明發熱、皮疹、皮膚瘙癢或黃疸等,即應疑診藥物性肝損害,藥物敏感試驗陽性即可確診。特別是血清免疫學檢查,如各種肝炎病毒血清標志物測定均為陰性,有助于藥物性肝損害與病毒性肝炎的鑒別。

從本組資料分析,易致肝損害的因素有:①本組合并應用兩種或兩種以上藥物引起的肝損害(占 65%)明顯多于單獨應用者,說明藥物相互作用或體內新陳代謝是產生不良反應或使其累加的重要因素之一;②本組老年人發生率高(占 47%),多與藥代動力學有關[4]。老年人肝血流量減少,肝臟代謝藥物能力往往顯著降低,藥物半衰期延長,致血藥濃度升高以及腎機能減退、排泄能力減弱,使藥理活性物質蓄積中毒,且老年人多患多種疾病而同時應用多種藥物,肝損害機會尤多。③本組中,中成藥致肝損害 4例,有報道中藥所致肝損害病例高達 18%[5],僅次于抗微生物藥物,因此應加強對中藥不良反應的監測,特別是防止有毒中藥濫用。

[1] 沈志祥,陳建華.藥物性肝損害的診斷及治療原則[J].中國醫刊,2008,29(11):653

[2] 于皆平.藥物性肝損害[J].中國醫刊,2007,29(11):644

[3] 謝惠民.合理用藥[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,2004.17

[4] 陳灝珠.實用內科學[M].第 11版.北京:人民衛生出版社,2001.126

[5] 劉麗萍,王 穎,陳玉玲.藥源性肝損害的臨床觀察與分析[J].中國醫院藥學雜志,2008,16(8):379