腰大池外引流治療外傷性蛛網膜下腔出血的觀察與護理

張 喬,彭曉卉

(江蘇省灌云縣人民醫院,江蘇 灌云 222200)

腰大池置管持續外引流腦脊液是神經外科治療蛛網膜下腔出血的一種常見的治療方法。它具有操作簡便、創傷小、治療效果明顯、可控制引流速度和引流量等優點,可改善患者的頭痛、高熱以及腦膜刺激征,并可減少繼發性腦積水及腦血管痙攣引起的嚴重的繼發性腦損害[1],療效明顯。2008年 1月～2010年 1月我科采用腰大池置管持續外引流方法治療外傷性蛛網膜下腔出血 12例,效果滿意,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 12例,男 9例,女 3例;年齡 16歲 ～ 65歲,平均 40.5歲;車禍 8例,高墜落傷 2例,暴力打擊傷 2例。均經 C T證實為蛛網膜下腔出血,伴腦挫裂傷 4例,硬膜外出血 3例,硬膜下出血 2例,均無明顯腦中線移位。入院時 G C S評分:3～5分 2例,6～8分 2例 ,9～ 11分 5例,12～15分 3例。其中 2例行顱內血腫清除術。

1.2 治療方法:入院 24～72h內在征得患者及家屬同意并簽同意書后進行腰穿術。取去枕側臥、低頭、弓腰抱膝姿勢,于 L 3～4或 L 4～5腰椎 間隙刺入,先常規腰穿測壓,向蛛網膜下腔置入硬膜外麻醉導管 3～6c m(成人 6c m,兒童 3c m),在留置管皮膚出口處下緣放一棉球避免折管,固定引流管,通過輸液器接無菌引流袋,改平臥,引流袋固定高度為雙耳連線水平上 10c m左右.觀察腦脊液引流顏色和量,通過調整引流袋的高度控制流速和流量。

1.3 結果:本組患者頭痛明顯減輕或消失,腦脊液檢查紅細胞(+++)轉為(-),腦膜刺激征消失,體溫恢復正常。引流管引流時間 7～12 d,2例發生引流管堵塞,經生理鹽水沖洗后通暢,1例發生顱內感染治療后痊愈。本組 12例無死亡,恢復良好 11例,中殘 1例。

2 護理

2.1 心理護理:患者發病急、病情重,且腰池置管持續外引流術為有創操作,患者及家屬往往有緊張和恐懼心理,因此首先要做好患者及家屬的心理護理,向其講解有關疾病的病情及持續腰池引流治療的重要性及必要性,可能達到的預期效果,同時將手術的危險性、術后可能出現的情況如感染、堵管、導管脫落等向其進行客觀解釋,以取得患者及家屬的支持與配合。

2.2 病情觀察

2.2.1 嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征的變化。意識是判斷腦血管痙攣及腦水腫程度和發展的可靠指標。通常意識的變化先于瞳孔的變化。如意識清醒者出現意識障礙或意識障礙者出現障礙程度加深,應及時通知醫師采取措施。瞳孔是反映腦疝形成的指標,若瞳孔由等大等圓、光反應靈敏變為一側稍大、光反應遲鈍,則預示顱內壓已升高,應警惕;若雙側瞳孔已明顯不等大,光反應消失伴意識障礙程度加深,提示有腦疝發生,應迅速報告醫師[2]。如果煩躁不安的患者突然安靜,病情好轉后再次出現頭痛、嘔吐、瞳孔、意識改變應立即通知醫生及時搶救,有可能再次出血或腦血管畸形,再次出血的死亡率是直接蛛網膜下腔出血死亡率的41～46%[3]。外傷性蛛網膜下腔出血患者傷后體溫多在38℃左右,若1周左右仍發熱或持續上升伴呼吸、心率加快,表示合并其他感染。顱內壓增高引起的嘔吐與進食無關,呈噴射性,有血性嘔吐物時應警惕應激性潰瘍的發生。任何部位的腦損傷均可能導致癲癇[4]。應采取適當的防范措施。

2.2.2 嚴密觀察腦脊液的顏色、性狀、量及血性腦脊液轉清時間并做好記錄。若引流液有絮狀物并由清變濁、體溫升高不退,提示發生顱內感染,應及時匯報醫生。引流過程中正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛。顱內低壓性頭痛的特點是在抬高床頭或坐立時,頭痛加重,平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、放慢引流速度后頭痛可緩解[5]。顱內血腫行去骨瓣減壓術者應觀察減壓骨窗區是否膨隆或凹陷,如果凹陷明顯,應及時報告醫生,減慢引流速度,控制引流量。

2.2.3 腰池置管的護理:因腰池置管位于腰背部,患者翻身或躁動時易造成受壓、扭曲、折疊甚至脫管。我們將硬膜外導管沿脊柱側向頭部方向延長固定,從肩側伸出固定于床旁,既方便患者翻身,防止引流管打折、受壓,又可遠離肛門減少感染的機會。經常檢查導管固定情況,對煩躁患者加強看護,適當約束以防拔管。搬動病人時,先夾閉開關再搬動,防止引流液逆流。根據患者體位隨時調整引流袋位置。成人每日產生腦脊液 500ml左右,持續大量腦脊液引流后蛛網膜下腔塌陷,血性腦脊液不能被沖洗掉,凝血塊中的化學物質前列腺D引發腦血管痙攣,同時過度引流?？芍碌惋B壓,而顱內壓低又可致腦脊液分泌增多,吸收減少,可能誘發腦積水[6]。腦脊液外引流速度過快,引流量過多,除可造成顱內低壓外,還可出現氣顱等并發癥,這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產生張力性氣顱[7]。引流速度太慢,引流量太少則達不到治療目的,因此應嚴格控制流速、流量,一般以 2～5滴/分鐘,10m l/h左右為宜,每日引流量控制在 200～300ml。使用帶調節器的引流袋,頭高位時適當旋緊調節器,頭低位時適當松解調節器,以保持勻速引流,防止引流速度大幅度變化引起顱內壓較大波動而導致腦疝等嚴重并發癥。若引流不暢應檢查管內有無蛋白絮狀物、小血凝塊或挫碎的腦組織,堵塞引流管,應在無菌操作下用適量生理鹽水適當加壓沖洗,直至通暢為止。

2.3 預防顱內感染:患者腰池置管,使原來密封的蛛網膜下腔與外界相通且病原體可能經引流口逆行至蛛網膜下腔而易引起顱內感染。護理上應注意以下幾點:①病室用循環風紫外線空氣消毒器消毒 2次/d,病床用消毒劑濕擦濕掃消毒2次/d。限制探視和人員流動。②穿刺時嚴格無菌操作,穿刺后觀察穿刺口有無滲液,保持敷料清潔干燥,穿刺口和引流管接口用 0.5%碘伏消毒 3次/d,消毒后用無菌紗布包裹,引流袋每天更換。③在更換引流袋、測顱內壓、椎管內注藥時,嚴格按無菌原則進行。④隨時觀察置管處皮膚,如有發紅,腫脹或穿刺點滲漏等異?，F象,及時報告醫生處理。若引流液呈渾濁或有絮狀物,體溫升高不退等情況,及時通知醫生。⑤每日或隔日 1次行腦脊液常規檢查,每周行細菌培養加藥敏試驗,以便及時發現并治療顱內感染。

2.4 拔管指征:在腰池置管持續外引流中,當引流出的腦脊液轉清,蛋白含量下降,細胞計數減少,腦脊液漏停止,應及時拔除引流管。否則,盡管每天行局部的消毒和更換敷料,仍有可能誘發和加重感染,留置引流時間越長,發生感染的風險越大[8]。拔管前先試行夾管 24～48h,觀察意識、瞳孔、生命體征的變化,如無異常,則可拔出引流管,拔管后若置管部位有腦脊液溢出,應予縫合1針,加壓包扎。

2.5 健康教育:指導患者絕對臥床休息 4～6周,床頭抬高15～30°,避免自行抬高或降低床頭。保暖、防止受涼、情緒穩定,避免精神緊張、屏氣、劇烈咳嗽、用力排便等,以免引起再出血。囑其多飲水,多食纖維素的食物、蜂蜜、麻油等,保持大便通暢。禁止起坐、洗頭、沐浴及其他下床活動。采用聽輕音樂、緩慢深呼吸、引導式想象等方法減輕頭痛。

3 體會

外傷性蛛網膜下腔出血,由于血液流至蛛網膜下腔,破壞了腦脊液正常循環過程,導致顱內壓增高,出血阻塞腦室系統,致顱內壓進一步增高。繼而破壞深部腦組織,可引起繼發性腦血管痙攣及腦積水等嚴重并發癥,因此,盡快恢復腦脊液正常循環是治療外傷性蛛網膜下腔出血的首要問題。腰大池置管持續外引流腦脊液能有效清除患者蛛網膜下腔的積血,使顱內壓在較短的時間內恢復正常。在常規治療的基礎上加以運用,可緩解癥狀,減輕繼發損害,改善預后,提高生活質量。護理工作中我們體會到,首先要對患者及其家屬做好心理護理,健康教育,以取得更好的配合;其次在引流管留置過程中,密切觀察病情變化,維持有效的引流,嚴格控制引流量,采取有效的護理措施預防感染等并發癥的發生,提高臨床療效。

[1] 劉梅花,劉學玲.腰椎置管外引流治療腦室內出血和蛛網膜下隙出血的護理[J].齊魯醫學雜志,2008,23(6):550.

[2] 朱惠芳,朱惠琴.外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察和護理[J].華北煤炭醫學院學報,2008,10(6):847.

[3] 宋偉.外傷性蛛網膜下腔出血的護理[J].中華臨床醫學研究雜志,2006,12(21):2893-2894.

[4] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].人民衛生出版社.2006,6:384.

[5] 周小紅.外傷性蛛網膜下腔出血行腰大池置管持續外引流患者的護理[J].山東醫藥,2006,46(24):26.

[6] 張小津.腰大池持續引流腦脊液患者的護理[J].護理實踐與研究,2009,6(7):67.

[7] 劉麗萍,于娟.50例神經外科腰穿持續外引流的護理體會[J].醫學理論與實踐,2005,2:88.

[8] 劉宏雨.側腦室引流在 6例腦室出血患者中的應用及護理[J].中華護理雜志,2005,40(7):516-517.