產科護士在醫患糾紛中的自我防護

劉愛英

產科是臨床上突發異常、預后難以預測、風險高、醫患糾紛頻發的一個科室。本人從多年執業的角度,談談產科醫患糾紛的來源和護士的自我防護問題。

1 產科特點

1.1 救治技術方面

產科患者病情變化快,意外情況多,病情來勢兇猛,后果嚴重,有時造成的遠期后果不可彌補,如產后大出血、為挽救生命時切除子宮、產科原因造成的新生兒腦癱等。

1.2 患者及其家屬心理預期方面

現在家庭一般只生一個孩子,住院分娩時對醫院的服務要求較高,強調醫院的保險系數。他們對產科病情嚴重性及多變性認識不足,往往把產婦和嬰兒的安全,甚至將分娩一個聰明健康小寶寶的美好愿望都交給醫護人員,忽視了醫學還存在未知性和局限性,因而缺少對可能發生意外情況的思想準備,一旦發生意外,產婦和家屬往往無法接受現實,導致情緒失控。

1.3 醫患雙方溝通方面

隨著住院分娩率的提高,產科住院人數的增多與產科工作人員增加的比例相差甚遠,沒有專門的醫護人員從事醫患之間的包括心理方面的充分溝通。

1.4 醫院管理方面

產科床位周轉快,工作繁忙,醫護人員工作負荷重,在這種緊張而快節奏的情況下,有關規章制度的落實不到位。

1.5 醫護人員現有的法律意識

醫護人員法律觀念陳舊,缺乏對醫療糾紛處理過程的全面了解。

2 引起產科糾紛的高危因素

2.1 高危人群

一般來講,妊娠合并癥如高血壓、心臟病、糖尿病、肝病、血液病;妊娠并發癥如早產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞、產后出血;高齡初產婦、珍貴兒、基層轉診產婦等均為高危人群。另外,一些高需求的人、特別計較的人、家屬是醫務人員或從事法律有關的人員以及與新聞媒體關聯的人、重男輕女者都可能成為高危人群。

2.2 高危時間

夜間、中午、雙休日、節假日和交接班時間,是醫患糾紛的高發時間,節假日前后及剛上班或臨近下班時間,人們的安全意識松懈,也是事故高發時間。

2.3 高危環節

(1)搶救患者時。產科搶救孕產婦及新生兒相對較急,一旦搶救,時間緊、技術精,環節、器械、藥品、物品等要求高。(2)使用特殊藥物時。如縮宮素、硫酸鎂、卡介苗等,對規范使用、嚴密觀察、詳細記錄的操作要求高。(3)接轉診患者時。接收基層轉診患者時,時間緊、任務重,對把握轉診時機、途中注意病情觀察、保持靜脈通暢、氧氣供給等要求高。

3 產科醫療糾紛發生時的危機應對

3.1 逐級報告,請求支援

目的有三:一是便于調動資源,采取緊急的補救措施,減輕事態的嚴重后果;二是便于管理人員及時介入調查,控制事態發展;三是便于上級掌握信息,為進一步處理做好準備。

3.2 封存和復印病歷材料

這是《條例》的要求。一方面,是為了保證將來對事故的認定客觀性的真實依據;另一方面,《條例》也規定了患者有要求復印如門診與住院病歷、病理資料、護理記錄、手術及麻醉記錄單等客觀資料的權利。此外,可以避免患方采取過激行為,損壞病歷等資料情況的發生。

3.3 保全現場證據

物證是最直接的證據,它的保全必須按照《條例》規定的程序進行,比如要求雙方在場,簽字蓋章等。這里要注意的是,有兩項規定充分考慮了診療現實,起到了保護醫療機構的效果。比如:第 16條“…封存的病歷資料可以是復印件,由醫療機構保管”,第 8條“…因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫護人員應當在搶救結束后 6 h內據實補記,并加以注明”。

3.4 了解意圖,有效溝通

針對患者的不同意圖,采取以下對策:(1)針對服務態度的——賠禮道歉。(2)針對收費的——解釋,出具標準。(3)針對事故賠償的——走程序化途徑。(4)可能涉及犯罪的——報案,并配合偵破。

3.5 參與醫療事故的處理

(1)醫療事故處理的途徑主要有四條:一是雙方直接協商解決。二是在第三方的參與下,調解解決。如一些參加商業醫療保險的地區,成立了由醫療、法律、保險專業人員組成的醫療糾紛調解委員會。三是申請衛生行政部門處理,在鑒定的基礎上解決。四是司法途徑解決,即向人民法院提起訴訟。(2)參與醫療事故處理主要把握四個環節。一是醫療事故的調查取證;二是醫療事故的鑒定;三是醫療事故的協商和調解;四是醫療事故的訴訟和理賠。

4 產科護士的自我防護

4.1 學習了解基本的法律知識

4.1.1 了解護士的主要權益 根據《民法通則》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》等法律法規,護士有以下權益:(1)護士的執業權。《護士管理辦法》規定:“護士的執業權利受法律保護”、“非法阻擾護士依法執業或侵犯護士人身權利的,由護士所在單位提請公安機關予以治安行政處罰;情節嚴重、觸犯刑律的,提交司法機關依法追究刑事責任”。(2)護士的物權。(3)護士的債權。(4)護士的知識產權。(5)護士的人身權。人身權是指民事主體依法享有的、與其人身不可分離而又不直接具有財產內容的民事權利,它包括人格權和身份權兩大類。(6)生命健康權。(7)其他權益。

4.1.2 了解醫療事故及其處理過程 醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范和常規,過失造成患者人身損害的事故。如果構成醫療事故,必須具備五個特征:(1)必須是發生在醫療活動中,包括為之服務的醫院后勤和管理環節。(2)行為人即責任主體必須是醫療機構及其醫務人員。(3)醫療活動過程中醫務人員主觀上必須存在過失。(4)必須有對患者造成損害的事實。(5)過失是導致損害后果的原因,即存在因果關系。根據上述條件可以看出,在醫療活動過程中發生的不良后果,并不都是醫療事故。《條例》第 33條規定有下列情形之一的,不屬于醫療事故:(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的。(2)在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。(3)在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防范的不良后果的。(4)無過錯輸血感染造成不良后果的。(5)因患方原因延誤診療導致不良后果的。(6)因不可抗力造成不良后果的。

4.2 明確維權的主要途徑與方式

4.2.1 排除損害事實 臨床上有許多事實上對患者的損害,但不是什么損害都構成損害事實。損害事實必須具備三個特征:(1)被損害事實的合法性,如果損害是不受法律保護的,醫護人員自然不承擔責任。(2)損害事實的補救性。(3)損害后果的客觀性。

4.2.2 排除違法行為 這里的違法行為指違反法律法規的醫療過失。值得注意的是,過失有兩種,一是作為的過失,比如打錯針、發錯藥、輸錯血;二是不作為的過失,比如產婦生命垂危,醫院害怕承擔責任而推諉推脫,或強行轉院。另外,在診療中,醫護人員雖然侵害了患者的財產權或人身權,但其行為也是合法的,這些行為有:(1)職務授權行為,比如醫護人員在特定情況下遇到的為挽救患者生命不得不為的行為。(2)正當防衛行為。(3)緊急避險行為。(4)受害人的承諾行為。

4.2.3 排除因果關系 依據搶救或診療當時的各項記錄或證據,證明醫療過失與損害事實之間不存在直接的因果關系。

4.2.4 規避舉證責任 指患者如果提出的糾紛不涉及醫療的部分,應該由患者承擔舉證責任,只有醫療損害的由醫方承擔舉證責任。這里需要注意的是,涉及尸檢的,如果患者親屬違反《條例》規定,不同意尸檢的,應該承擔不利后果。

4.3 做好日常護理工作的風險防范和控制

做好日常護理工作,加強關鍵環節的控制,是進行風險防范和自我防護的基礎,因此,有必要給予高度的重視。

4.3.1 產科門診的工作重點 (1)控制孕期監護流程。(2)開辦孕婦學校,加強孕期保健,建立高危妊娠管理篩查登記。(3)加強與孕婦以及家屬的交流,認真履行告知義務。

4.3.2 產科病區工作關鍵環節的控制 (1)做好門診、急診與病房的銜接。(2)制定嚴格的規章制度和專科護理常規。制度和常規要不斷適應環境并不斷改進,在原有制度和常規基礎上,細化風險多發環節一級關鍵點的控制,如根據崗位資源、能力、工作經驗合理搭配,實行彈性排班,控制“高風險人群”及“高風險時段”,從人力投入數量和資質能力等方面保證高峰期患者救治的安全性。(3)加強產前宣教、產時監護、產后觀察。(4)圍繞高危因素,做好交接、查對、記錄、醫護耦合、溝通、標本留取、技術操作等關鍵點的動態監督和管理。(5)加強新生兒管理,正確掌握接產和新生兒復蘇技術,準確進行Apgar評分。認真辦理新生兒出生的有關記錄,并交其家屬或產婦核對、簽字。對高危兒或窒息兒復蘇后及時轉新生兒科處理。

4.3.3 提高護理人員的整體素質,強化質量安全意識 (1)加強業務學習,強化各項護理操作流程,制訂長期遠景規劃,對基礎差、學歷低的人員在規定時間內,采取各種不同的學習方式,達到規定的要求。(2)強化安全意識,落實安全責任制。產科醫療安全是關系到母嬰兩條生命和醫院生存的大事,必須高度重視。將安全護理納入病房的目標管理,管理人員定期排查護理隱患,要求“下班前反思 5m in”,安全是患者的第一需要。

4.3.4 加強理念教育,建立抵御風險的共同體 (1)鑒于孕產婦護理安全高要求與護理風險低意識的矛盾,有必要加強風險預防的理念教育。(2)建立三級預警機制。一級為基層護士,在自查中發現缺陷即刻糾正并主動匯報;二級為質量控制管理小組,由護士長和護理骨干組成,分管監督護理記錄、操作規程、醫囑查對等制度落實,確保對缺陷和投訴及風險事件做出第一反應;三級為科主任和護士長,負責科室內部的風險信息識別、分析、評估及處理。避免提供服務時發生風險。

總之,產科護士的自我防護,樹立風險意識是前提,提高責任心和工作技能是基礎,抓好關鍵環節是重點,掌握各種法律手段是補充。

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