新形勢下醫院 ICU管理探討

周秀花 傅麗桑 朱麗梅

隨著現代外科技術的不斷發展進步,重癥監護病房(ICU)日益成為搶救危重病人的重要地方,它采用特殊的設備對術后的危重病人進行生理機能的監測、生命支持、防治并發癥,促進和加快病人的康復過程,這是續復蘇后的一種更高層次的醫療服務,是社會現代化和醫學科學發展的必然趨勢。加強對它的管理,對提升病人的服務與早日康復,促進醫院的發展意義非凡。

1 ICU的組織管理模式

1.1 現在醫院主要是實行綜合 ICU性管理和專科 ICU管理兩種模式。ICU建立的初衷是把危重病人集中起來,使用最先進的技術,集中精明強干的醫護人員,對病人進行動態監測、細致護理、加強治療。因此,綜合性 ICU應該更符合危重病醫學的特點。相比專科 ICU,綜合 ICU有以下優點:(1)節省人力、財物。建立一個設備完善的ICU需要很高的投資,如果每個臨床科室均建立一個人員設備完善的專科ICU,需要投入極大的人力、物力、財力,且造成設備人員等的重復投資,不如重點建立一個高水平的綜合ICU,為各個科室服務。(2)提高醫療服務水平,專科ICU的醫師多為本專業的醫師輪流兼任,主要精力放在術前對病人疾病和全身情況作較全面的評估,對手術的風險和耐受性有充分估計,但是手術過程中及術后的情況千變萬化,當病人的病情發展到涉及多臟器受損,全身情況惡化成為突出問題時,專科醫師就會措手不及。而且綜合的ICU病人來源較廣,病種和數量較多,有利于醫師專業水平的提高和危重病醫學的發展,能更好地搶救病人,提高病人的治愈率。美國在ICU的管理上采取集束型ICU管理模式,即成立各專科的ICU,并將各專科的ICU組成一個危重醫學專科進行管理。各管理單元間的專業人員均掌握危重醫學的基本技術,使物資和技術得到最佳的利用和互補[1]。針對我國的目前情況,我們認為大型綜合醫院還是應以發展綜合ICU為宜,隨著經濟的發展和危重病醫學專業的普及,逐步過渡到美國的集束型管理模式,更多體現“以人為本”的現代理念。

1.2 目前ICU的管理有封閉式、半封閉和開放式三種。封閉式管理絕大部分日常醫療工作由專職ICU醫師完成。近年來美國針對衡量醫療安全質量的“跳蛙報告”重點強調:所有ICU都應設置專職醫師。根據醫學文獻資料,如果設立專職的ICU醫師,一方面可以更加迅速及時地發現并處理病人的病情變化,可以使 ICU的死亡率降低 30%,另一方面,可以減少醫院 30%開支[2]。開放式管理則不設 ICU醫師,只有護理人員,病人仍由原主管醫師負責。半封閉式介于兩者之間,由ICU醫師和專科醫師共同管理病人。我們認為半封閉式管理更為合理。開放式管理實際類似于專科 ICU,不合實際。封閉式管理由綜合ICU的醫師專職從事危重病醫學,專門研究處理危重病階段的臟器功能不全和衰竭問題,以及多系統的全身問題的處理和支持。但 ICU醫師不可能精通 ICU中所涉及到的所有各專科知識,必須與其他科室的共同合作,共同應對復雜疑難的專科問題,特別是一些診斷不明確的病人,有時還需組織院內多專業醫師共同會診。因此采用了半封閉式管理,能更好地綜合利用醫師的優勢互補,共同配合,降低病人的死亡率。

2 ICU在醫院中的定位

ICU在醫院中的位置是整個醫院多科合作的平臺,它與兄弟科室之間是相輔相成的互補關系。ICU的出現與發展,可以收治更多的疑難雜癥,集中精力開展更多的新技術、新療法。而各種疑難雜癥和新技術療法的開展,又使得 ICU不斷遇到新的挑戰,豐富著自己的經驗。其他臨床專業,主要是“治病”,即根據病因采取對策,以祛除原發疾病的損傷。而ICU中處理的主要是各種“癥”,治療的重點在于多器官功能支持,調節多器官彼此之間功能的關系,恢復肌體內穩態,為治療原發病創造條件,贏得時機。另外 ICU的護士對危重病人實施 24 h的動態觀測,及時發現問題,為搶救贏得時間。就像其他專科醫師在前方打戰,ICU在后方搞后勤保障,這種相輔相成的互補性大大提高了病人的安全性。

3 合理使用醫療資源

病室收治什么樣的病種、來源及其管理等,是危重病醫學領域中尚有爭議的問題。目前,還沒有十分具體的 ICU收容指征,主要是憑借醫師的經驗判斷,尚需在臨床實踐中進一步探索和完善。ICU昂貴的醫療設備,因此病人會花費高昂的醫療費用,使人們一直都在思索:哪些病人能夠從中受益,如何合理地分配、利用這些醫療資源。研究表明,ICU只能幫助那些病情中等或偏重的病人。在我國,還存在經濟因素的影響,經常有一些病情適合ICU救治的病人,因經濟能力不足而無法進入 ICU;另外一些病情平穩應轉出ICU,或喪失生命價值的病人,由于病人及家屬經濟狀況好,反而延長在ICU的時間。因此,最好能建立一個投資效益評估體系,以決定適合進入 ICU的病人,充分利用ICU的資源和優勢。

4 ICU的風險管理

在 ICU的工作中風險無處不在,工作人員在工作中只有意識到風險的存在,準確地作出風險評估,并根據風險評估的結果做好環節控制,才能有效地防范風險的發生。但是管理風險的因素有多種:(1)病人因素。如危重病人、病情變化快、合并癥多、損傷重或病變復雜,手術難度大、手術風險高的病人存在著高風險。(2)護士因素。護理專業知識、工作方法、工作態度、工作經驗不足,護士缺乏自我保護意識及法律意識淡薄。(3)管理因素。包括人的因素、物質因素、時間因素。(4)醫師因素。如病人病情復雜,超出醫師能力范圍或醫師責任心不強,忽視對病人的管理等等。目前大多數醫師都建立健全了一整套防范風險、降低風險發生的制度[3]。但究竟側重從哪些方面進行、哪一個環節著重加強,缺乏相應的依據。我們認為充分借鑒其他科室科學先進的管理經驗,聘請專業的評估考核機構對影響ICU風險的因素進行細化、量化、標準化評分,量化考核,形成一套系統化評估考核體系,然后根據評估考核結果進行重點改進,加強防范,做到有的放矢,即降低了風險,又減輕了 ICU緊張備戰的壓力。

總之,ICU管理是擺在人們面前一個嶄新的課題,它在現實的實踐中不斷檢驗探索,又在實踐中不斷發展,不斷為群眾的健康事業而作出貢獻。

[1] 許戈良.外科醫師與 ICU合作與管理[J].中國實用外科雜志,2007,11(27):0855-0856.

[2] Edward d.crandall.“跳蛙報告”推動美國 ICU管理的變革[J].醫師報,2008,8:1.

[3] 李亞潔,張立穎,李 瑛,等.風險管理在護理管理中的應用[J].中華護理雜志,2004,39(12):12.