胰島素臨床應用的護理進展

李 潔

糖尿病是以持續高血糖為生化特征的綜合征,其主要缺陷為胰島素絕對或相對分泌不足,從而引起各種物質代謝和能量代謝障礙。胰島素能促進組織攝取和利用葡萄糖,抑制肝糖原分解和異生,是糖尿病(DM)的重要治療方法之一。胰島素因其作用迅速,療效顯著而廣泛用于治療胰島素依賴型糖尿病(IDDM)和部分非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)。近 10年來也廣泛應用于心肌保護、腦血管意外等多種疾病的治療。但若方法應用不當,將直接影響療效。本文從護理角度出發,對目前胰島素臨床應用的若干護理問題結合文獻歸納如下。

1 靜脈輸入胰島素的有關問題[1-4]

在臨床護理觀察中,輸入含胰島素的溶液時,患者血糖常不穩定,甚至發生低血糖。有文獻報道是由于輸液裝置的吸附和輸液瓶的連接方式不同以及胰島素的加入部位不當,致胰島素進入體內不勻有關。處理方法:(1)在胰島素溶液中加入氯化鉀和維生素 C,輸液器對胰島素的吸附作用有所減少,使胰島素輸入量更準確、均恒。(2)增加輸入液體中胰島素的濃度可以減少輸液器對胰島素吸附所帶來的影響。因高濃度的胰島素溶液比低濃度的胰島素溶液較快達到吸附飽和,即濃度 32 U/L比濃度 16 U/L胰島素的相對吸附率低。有研究表明,將高濃度的胰島素液體的頭 1ml排掉,可最大限度地減少輸液器吸附對胰島素輸入的干擾,使胰島素實際輸入迅速達到平衡。因此,在輸液時選擇高濃度、低速度的輸入方式,特別是在圍手術期處理、酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、心肌梗死、腦血管意外等搶救中最好用輸液泵控制速度,確保均勻地輸入胰島素使血糖得到平衡地控制。(3)應用輸液袋輸入胰島素溶液時胰島素的吸附率常低于常用輸液器。(4)在開始輸液的液體內加入少量膠體,如血漿 0.5～1ml或每 100ml溶液中加入 0.5 g人體白蛋白或多聚膠,均可防止輸液裝置對胰島素的吸附。(5)胰島素宜加入葡萄糖瓶中為最佳方式,可有效減少或避免低血糖的發生。

2 胰島素注射部位及方法的選擇[5-12]

胰島素的注射部位、給藥方法已成為當代護理同仁及有關學科研究的重要課題。已有研究證明,不同的注射部位和方法,對胰島素的吸收效果顯著不同,Zehrer等人通過同位素的試驗證實,胰島素的吸收速度以腹部最快,然后依次為上臂、臀部、大腿,藥物注入大腿 3h后 50%的劑量被吸收,而腹部只需 1.5 h,這種差別主要是由于大腿皮下毛細血管袢的數目少于上臂或身體其他解剖部位,皮下血流比其他解剖部位少。運動、按摩、日光浴、熱水浴均可增加局部血流從而加快胰島素的吸收速度。此外,溫度、吸煙、注射深度、注射部位、胰島素濃度以及注射劑量均會影響胰島素的吸收;同一部位長期注射,由于局部組織發生物理和化學刺激造成局部組織血液循環障礙,局部腫脹、硬結、皮下脂肪分解,易造成皮下組織變性、萎縮,甚至出現壞死,產生功能障礙。因此,在選擇注射部位和方法時,應考慮上述因素對胰島素的影響。

2.1 病情不穩定者

對病情尚未穩定者,可選用腹壁一個部位不同點注射。操怍方法:以臍為中心,從最小半徑 4 cm開始作圓,在圓周線上每隔 3 cm為一注射點,一圈結束后再以一定的距離向外延伸,直至最大半徑后再回到最小半徑繼續下一輪注射。這樣可減少胰島素吸收率的變化,以便病情觀察,腹壁較其他部位活動量小,可減少運動時對胰島素吸收速度的干擾;腹部溫度恒定,對胰島素吸收速度均衡,可防止血糖波動過大;腹壁注射可選面積大,患者自行注射方便。

2.2 糖尿病危象者

對糖尿病危象者或一些過度皮下注射而胰島素效價降低的患者,可選用上臂及臀部肌內注射。因肌內注射比皮下注射吸收速度快且恒定,可盡快控制血糖。

2.3 病情穩定者

對病情穩定者,可根據自己的情況選擇既不影響藥效又方便生活的注射部位和方法。早、午餐選用上臂或腹部,能很快控制餐后高血糖;大腿吸收速度慢,晚間活動較少,胰島素維持時間較長,故晚餐前選用大腿注射。

2.4 注意事項

2.4.1 患者運動前或運動、按摩、熱水浴后,應避免該部位注射,以免引起低血糖。

2.4.2 避免長期注射同一部位。主張多部位輪流注射,使受機械性刺激的組織在間歇期得以恢復,胰島素吸收好。方法:將每個部位劃分為 15個注射點,按每天 3次注射計算,每個部位注射 5 d,5 d后換其他部位。

2.4.3 注射時注意角度和深度,肥胖者可垂直進針,一般患者針頭斜面向下或向上與皮膚呈 30°～40°角進針;腹壁皮下脂肪多,易產生結節,注射時尤需注意深度。

3 胰島素的注射時間

胰島素的注射時間除注重患者的就餐時間外,還必須考慮患者的胰島功能和所用劑量。一般餐后 60m in左右血糖明顯升高,2h達高峰,而胰島素皮下注射 30min起效,2～4h發揮最大降糖作用,維持 6～8 h[13],并且用量越大,作用最強時間和有效時間更長[12]。因此,對于胰島功能較好、用量小的患者,餐前 15min注射胰島素,其降糖作用的時間與進食引起血糖升高正好相遇,能有效避免低血糖反應[14]。對胰島功能差的早餐后高血糖型及夜間高血糖型的患者,由于這類患者體內胰島素分泌很少甚至沒有,全天都需要補充外源性胰島素,外源性胰島素的血濃度變化與生理的胰島素不相一致,不能與血糖變化同步,容易出現藥效與血糖變化之間的時間差。孫美紅等[14]通過臨床實驗發現,餐前 1 h注射胰島素,既可控制早餐后高血糖,也能避免午餐前低血糖,同時也縮短了晨起高血糖的持續時間。

由于影響胰島素血藥濃度的因素非常復雜,加之個體差異。因此,使用胰島素時劑量及時間必須準確無誤,并注意觀察低血糖反應的發生。

4 注射器具的選擇[11,15]

4.1 胰島素泵

用胰島素連續輸注器與皮下導管連接持續輸注胰島素,即模仿胰島素生理釋放與血糖完全像正常人那樣波動。但許多糖尿病專家認為此法尚有缺點。如胰島素結晶、導管堵塞、裝置繁瑣、價格昂貴,并且患者的飲食及活動量必須相對固定,所用的靜脈常并發靜脈炎、感染和血栓。

4.2 筆式胰島素注射器

簡單方便,國內外糖尿病患者使用的人越來越多。

4.3 一次性胰島素注射器

一次性胰島素注射器具有:(1)針管刻度等于胰島素單位。(2)針頭與針管直接連接,沒有死腔。(3)針頭很細,針尖光滑,且有特殊的潤滑劑,注射時無痛苦。(4)一支空針在3 d內對同一患者可使用 6次,每次重復使用前需用 75%酒精棉簽輕擦針頭。(5)外出攜帶使用方便。國內許多糖尿病患者使用,反映良好。

4.4 預充式注射器[14]

預充的筆式注射器更適合那些不方便抽吸藥液的患者。預充式注射器應冷藏保存,保持針頭垂直向上,以防止針頭被胰島素結晶阻塞。并在 21 d內使用完。

4.5 針頭

目前胰島素注射器針頭內徑設計一般為[16]28 gauge、29 gauge、30 gauge,數值越大,針頭越細針體更長[16]:29 G:12.7 mm;30 G:8mm。很多患者認為短針頭比長針頭的痛感小,但不適合所有的患者[17],應根據患者的胖瘦、皮下脂肪的厚薄,選擇長度適宜的針頭,以保證所注胰島素真正注入皮下組織,避免因注入肌肉層而導致吸收速度和量的不穩定。

5 開啟胰島素液的安全期

邱小雪等[18]進行的胰島素開啟后有效期探討的結果表明,胰島素開啟后置冰箱 2～8℃保存使用 1個月是安全的;盧惠林等[19]認為胰島素開啟后置冰箱在 2～8℃保存 60 d可保持無菌,且與穿刺無關;招寶婷等[20]發現,在嚴格執行無菌技術操作及正確抽吸藥液的情況下,每天抽吸 10次以內的胰島素開啟 100 d內仍無細菌污染。周憲華等[21]認為未啟封的胰島素儲存于冰箱冷藏,必須在 10℃以下保存,普通胰島素小瓶在室溫下可儲存 1個月;中效胰島素在室溫下儲存 1個月,冷藏可儲存 3個月。故筆者認為,常溫下遇光、遇熱是不可避免的,尤其在夏季,遇光、遇熱易使胰島素變質而失效,冰箱冷藏保存更為安全。綜上所述,我們可以打破常規用藥開啟時間對胰島素的限制,開啟胰島素冷藏保存條件下使用1個月,既符合無菌要求又不浪費藥物。為更加安全、方便使用,建議廠家將胰島素每瓶含量改成小包裝。

在對胰島素藥瓶消毒劑的選擇上,孫美紅等[14]認為,應用 75%酒精消毒,其理由是胰島素屬于蛋白質,用碘伏或碘酊消毒可能影響胰島素的活性。

6 胰島素療法副反應觀察[11,15]

6.1 低血糖反應

低血糖反應有饑餓、頭暈、軟弱、心悸、出汗、脈速等癥狀,重者驚厥、昏迷、癲癇等。發作輕者進食糖類食物或飲料,重者靜脈注射 50%葡萄糖 20～40ml。

6.2 過敏反應

過敏反應如蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜等,極少見,可用抗組織胺類藥物,重者調換胰島素劑型或采取脫敏療法。

6.3 胰島素浮腫

胰島素浮腫多發生在糖代謝顯著失調,經胰島素治療迅速得到控制時出現。浮腫可下肢輕度浮腫直至全身性浮腫,可自然消退。給患者低鹽飲食,限制水的攝入,必要時給予利尿劑。

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