我國分級護理研究進展1)

李玉樂,吳欣娟,曹 晶

長期以來分級護理制度為護士實施護理工作提供了一個很好的指南,并在相當長一段時間內對保障護理工作起到了積極而重要的作用。然而隨著社會的發展、醫學模式的轉變,人們對健康的需求日益提高,對醫療衛生服務質量的要求也日益增高,而分級護理制度自開始應用到現在,經歷了半個多世紀,其內容相對陳舊[1,2],更新存在差距,與臨床實際工作已不相適應[1-3]。如何修訂、完善分級護理的內容和標準,使其適應臨床護理工作、適應護理專業的發展,成為目前護理管理者和研究者關注和研究的熱點問題之一。

1 分級護理的概念

分級護理是根據對病人病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評估,按照護理程序的工作方法所制定的不同護理措施及遵醫囑給予不同級別的護理[4]。我國的分級護理始于1956年,由張開秀、黎秀芳兩位護理前輩所倡導,一直沿用至今[5]。目前,國內將護理級別分為4個等級,即特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后,由醫生根據其病情確定護理等級,下達醫囑,并分別在住院病人一覽表和床頭卡上設不同標記,提示護士根據醫囑和標記具體落實,由護士長進行督促檢查[4]。這項制度自實施以來,在提高醫療護理質量、規范護士行為、促進病人康復中發揮了重要作用。

2 分級護理相關研究

2.1 分級護理決策主體的研究 由于我國目前對臨床醫生沒有進行系統的護理專業知識培訓,分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據,醫生不能很好地進行界定,往往依據主觀感覺或經驗確定護理級別,所開出的護理級別隨意性較大、準確性不高[3,6]。分級護理的決策主體應該由誰來承擔成為目前護理研究的熱點問題。多數護理專家認為,分級護理應由護士獨立決策。王旭梅等[7]從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等方面分析了由護士下達分級護理護囑的可行性。畢慧敏等[8,9]認為,分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據,應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出,這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題,又可調動護士工作的積極性,發揮各級護士的主觀能動性,體現責、權、利和專業價值。胡斌春等[6]則指出,病情觀察級別和護理級別應分別開具,由醫生根據病人病情輕重緩急確定病情觀察級別,對護士提出要求;由護士長或責任護士根據病人日常生活自理能力(ADL)分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,并提出將ADL作為確定護理級別的主要依據。韓世范等[10]對臨床護士決策分級護理意愿的調查顯示,81.5%護士愿意決策分級護理;72.8%的護士認為護士決策分級護理是激勵護士繼續學習的途徑,71.5%的護士認為護士決策分級護理是體現護士價值的途徑。李玉樂等[11]的研究指出,由護士開具的分級護理級別與標準護理分級、Barthel指數分級之間具有較好的一致性,建議分級護理的決策權應由護士承擔。吳欣娟等[4]指出,由護士決策分級護理有助于提高護理質量、減少醫療糾紛,能夠充分實現護士自身價值,有利于護理學科自身的發展。北京協和醫院自20世紀60年代以來一直實施由護士下達分級護理級別,這項制度在臨床上實施數十年,取得了較滿意的效果[4]。部分護理專家認為,分級護理應由醫護共同合作決策。王旭梅等[12]的調查顯示,70.8%的護士認為應該參與分級護理決策;在決策方式上,97.9%的護士認為護士應與醫生合作決策分級護理,這種觀點在不同年齡、不同職稱、不同學歷、不同職務之間差異均無統計學意義(P>0.05)。王芳等[13]的研究顯示,護士應參與分級護理決策,且參與方式是醫護合作,這不僅能發揮護士工作的自主性和獨立性,增強職業責任感和自豪感,而且能促進護理專業自主性的發展。侯香傳等[14]的研究顯示,醫護共同制定分級護理級別符合病人的病情和生活自理能力的實際情況,能反映病人的需求,同時還能體現護士的專業特征和價值。韓世范等[15]關于分級護理決策主體的研究也指出,護士應該參與分級護理決策,且有能力決策分級護理,并有決策分級護理的意愿;護理專家認為分級護理應由護士獨立決策,醫學專家認為分級護理應由醫護共同決策。

2.2 護理工作量測定的研究 根據我國分級護理標準的要求,各級護理病人每日所需直接護理時數分別為:一級護理病人4.5 h、二級護理 2.5 h、三級護理 0.5 h[5]。而張惠霞[16]的研究指出,一級護理病人的直接護理時間為342.5 min,二級護理為219.0 min,三級護理為78.0 min;并由此計算出各病房所需的護士人數,提出應將床護比由原來的1∶0.3改為1∶0.6。楊萬里[17]通過對分級護理各級別進行量化評分(三級護理1分,二級護理3分,一級護理5分,病重7分,病危8分)得出各科每位護理人員的工作量值,為合理使用和調配護理人員提供了依據。黎明等[18]采用工時測定法,測算出一級護理、二級護理、三級護理和特級護理所需的平均護理時間分別為243 min、85 min、39 min和111 min,進而計算出每位病人平均每日所需護理時間,再通過每日的床位使用情況來計算所需護士人數。朱美玉等[19]等在特級護理、一級護理、二級護理、三級護理分類的基礎上,結合病人生活自由度,將一級護理、二級護理、三級護理各分為 a、b、c、d 4個層次,通過測定不同層次護士進行每項護理操作的平均時間,得出各級住院病人每天平均護理時數,然后根據床位數預測總的護理時間,計算護理人數。崔燕平等[20]選擇具有共性的13項工作量指標作為護理工作量測量的主要內容,并分別賦予一定的分值,為病房護理人員的合理調配提供了依據。張玲娟等[21]對上海市某三級甲等醫院臨床等級護理項目工時進行定量分析,比較等級護理標準操作時間與實際操作時間之間的差異,為臨床護理人員的合理編制提供了依據。

根據分級護理計算工作量和護理人力的方法存在一定的局限性。周素鮮[22]選取不同病種、不同護理級別的住院病人為研究對象,對其24 h所需直接護理時間進行測定研究表明,不同病種的病人同一護理級別的直接護理時間是不同的。成翼娟[23]研究發現,同一護理級別的病人,因專科和具體病情不同,同一操作的實際時間也不同,提出不同科室和不同護理級別的直接護理時間有差別。邵愛仙等[24]根據病人日常生活自理能力分級計算護理工作量的同時,按分級護理進行工作量測量,比較不同科室相同護理級別的護理時間,結果表明不同科室相同護理級別的護理時間也是不同的。此結論與周素鮮[22]的研究結果相一致,說明分級護理是根據病情的輕重將病人進行分類,與護理需求量并不一定成正比,不同科室、同一護理級別病人的護理時間不同,不能按護理級別計算護理工作量,進行統一的護理人力配置。盛芝仁[25]的調查研究結果也證實了這一觀點,說明護理等級不能真實地反映病人的護理工作量。

2.3 護理成本核算的研究 隨著社會經濟的迅速發展和醫療體制改革的不斷深入,實行成本核算成為市場經濟體制下醫院經營管理的重要內容。目前我國應用分級護理進行成本核算得出的收費價格與護士的勞動價值明顯不符。周榮慧等[26]研究顯示,一級護理病人每日勞動力成本為120.78元～210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規定一級護理每日收費在6元～10元[6,26],與實際成本測算數據有很大差距。葉文琴等[27]對等級護理項目進行成本核算的研究中指出,等級護理實際成本、標準成本與收費標準之間均存在較大差距,一級護理平均成本是收費標準的2.52倍,二級護理和三級護理的平均成本分別是收費標準的1.36倍和1.31倍,等級護理的投入未能得到補償。劉雪蓮等[28]對上海市某三級醫院等級護理項目實際成本核算的研究指出:測算成本與實際收費有較大的差距,等級護理實際收費僅占直接護理項目成本的7.53%、12.65%、17.54%。李麗娜等[29]將護理直接人工成本與分級護理收費標準進行分析比較,發現特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的成本回收率分別為 55%、25%、32%、73%。楊愛萍等[30]通過對住院病人護理收費中存在的問題進行分析,發現等級護理實際成本均高于現有的收費標準。分級護理過低的收費標準使護理人員的勞動價值得不到體現,造成護理人員的工作積極性不高及隊伍的不穩定,同時也制約了護理學科的專業化發展。因此,提高護理收費標準,建立醫院護理成本核算中心,研制適合我國國情的醫院護理成本核算體系,使護理成本核算科學化、規范化和標準化,是當前護理工作亟待解決的重要問題。

2.4 護理級別差異性研究 畢慧敏等[8]將醫囑護理分級、Barthel指數分級、標準護理分級三者進行比較,發現醫囑護理分級與Barthel指數分級及標準護理分級之間差異有統計學意義(P<0.01),而Barthel指數分級與標準護理分級之間無統計學意義(P>0.05)。盧慧芳等[31]的研究發現,醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級比較,差異有統計學意義(P<0.01),與畢慧敏等[8]的研究結果一致。李玉樂等[11]將由護士開具的分級護理級別、標準護理分級和Barthel指數分級之間兩兩進行比較,發現三者之間具有較好的一致性,其Kappa值分別為0.862、0.611和0.582。由此可見,醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級之間存在較大的差異性,與病人的實際需求不相符合。

2.5 分級護理內容的研究 邵愛仙等[24]指出,某些一級護理的病人生活能夠自理,無需提供飲食、排泄、衛生等方面的護理,故應以病人需求為出發點,制定合理的、可操作性的質量標準,建議根據ADL分類制定生活護理標準。石貞仙等[32]通過對3所三級甲等醫院的5 391例住院病人的實際護理情況進行問卷調查,制定出了分級護理內容的新標準,新標準以病人病情監測的間隔時間為依據分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理,各級別中又以病人活動能力分為0度～4度,每度有相對應的生活輔助項目及輔助程度,護理基本要求貫穿于每位病人的整個護理過程中。張洪君等[33]探討危重病人、一級護理病人分亞類管理的方法,依據病人病情和自理程度,制定出了特級護理、一級護理病人護理的亞類管理及標準,分別設定了特級護理、一級護理標準的 4個亞級(A,B,C,D);危重病人、一級護理病人護理分亞類管理后,基礎護理工作量、護士長的訪視率和護理質量檢查結果均有較大的提升。李亞潔等[34]對分級護理巡視時間的研究顯示,合理的巡視時間應為:一級護理30 min～60 min巡視1次,病危病重者隨時巡視;二級護理2 h～4 h巡視 1次;三級護理按照床頭交接班次數,每天巡視病人3次或4次。

3 小結

分級護理制度在特定的歷史時期出現,并在相當長的時間內對保證護理質量發揮了重要作用,其價值不容否認和低估。但是,任何一種制度都有其局限性,隨著社會的發展和進步,需不斷補充和完善。針對當前我國分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多問題,亟待采取有力的措施,進一步改進和完善分級護理制度的內容,并使之適應當前我國的國情和臨床護理工作需求。

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