成功救治 1例百草枯中毒患者的護(hù)理

桓雪萊

百草枯(Paraquat,PQ),又名對(duì)草快、克蕪蹤,是一種高效除草劑,對(duì)人畜的毒性很高,國(guó)內(nèi)商品為 20%的溶液,成人致死量為 20%水制劑 5～15m l。是目前致死率最高的除草劑,有報(bào)道死亡率高達(dá) 95%[1]。2008年 11月我科成功救治 1例急性百草枯中毒患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,18歲,于 2008年 11月 16日入院。患者在入院14 h前自服除草劑 20%百草枯約25ml后出現(xiàn)惡心、嘔吐,伴四肢麻木。10m in后被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、對(duì)癥處理,次日晨收住本科。查體:T 37℃,P 100次/min,R 20次/min,BP 120/70mmHg。入院時(shí)神志清楚,精神差,唇周見(jiàn)黏膜破潰面。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。

2 急性期救治

(1)積極清除毒物,促進(jìn)毒物排泄。盡早洗胃,予硫酸鎂口服導(dǎo)瀉。插管洗胃時(shí)動(dòng)作要輕。應(yīng)用吸附劑:愛(ài)西特口服。清除血內(nèi)毒物。在入院 3 h內(nèi)進(jìn)行首次血液透析加血液灌流,12 h內(nèi)行第 2次血液透析加血液灌流。補(bǔ)液利尿,促進(jìn)毒物排泄。(2)對(duì)癥治療。心、肝、腎、胃黏膜等保護(hù)。防止肺纖維化,應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍。抗氧化作用,大劑量維生素 C靜脈輸注,維生素 E口服。(3)抗感染、支持治療。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 消化系統(tǒng)護(hù)理

3.1.1 口腔護(hù)理 因口咽部直接接觸毒物,故受損嚴(yán)重。

3.1.1.1 每日用生理鹽水沖洗口腔,患者平臥位或半臥位,頭偏向一側(cè),置彎盤(pán)于口角旁。用 20ml注射器抽取漱口液,注射器乳頭連接一軟管,將軟管順其口角輕輕放入口中進(jìn)行沖洗后藥物外涂。

3.1.1.2 蘇打水漱口,防止霉菌感染。經(jīng)常評(píng)估患者口腔黏膜、舌苔情況,調(diào)整口腔用藥。

3.1.1.3 口腔潰瘍面的護(hù)理。西瓜霜外噴治療潰瘍,復(fù)方黃岑口服液漱口。患者入院第 8 d口咽疼痛加劇伴分泌物多,查口腔黏膜見(jiàn)多處潰瘍、糜爛、白色分泌物附著。我們用自行配制的藥液外涂:利多卡因 100mg加地塞米松 5mg加慶大霉素 4萬(wàn) U加西米替丁 0.2 g加復(fù)合維生素 B片 6片攪勻。療效顯著,使用 2 d后患者疼痛好轉(zhuǎn),潰瘍面變小變淺,1周后潰瘍愈合。

3.1.2 飲食護(hù)理 急性期禁食,2～3 d后可給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量無(wú)脂流質(zhì)飲食,如牛奶、米油、果汁等,避免刺激,少食多餐。患者因疼痛拒絕進(jìn)食,我們及時(shí)給予引導(dǎo)和鼓勵(lì)。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

肺是百草枯中毒的靶器官,應(yīng)協(xié)助患者半臥位,鼓勵(lì)深呼吸,指導(dǎo)患者有效咳嗽,積極進(jìn)行肺功能鍛煉。

3.3 病情觀察

將患者安置在搶救室,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。注意有無(wú)胸悶及進(jìn)行性呼吸困難;觀察皮膚鞏膜色澤,有無(wú)發(fā)紺、黃染;注意有無(wú)膀胱刺激癥狀;應(yīng)用大劑量激素期間注意有無(wú)并發(fā)感染,同時(shí)做好護(hù)理記錄。

3.4 心理護(hù)理

大部分患者都因遇到挫折而服藥,表現(xiàn)出悲觀、絕望的不良心理特征,或在治療過(guò)程中因忍受不了軀體的痛苦而拒絕治療。該患者系高二學(xué)生,與父母頂嘴后服毒,我們通過(guò)生活上的關(guān)心照顧,治療護(hù)理過(guò)程中的細(xì)心觀察和詳盡解釋,取得了患者的信任;通過(guò)安排其與好朋友見(jiàn)面讓其感受生活的美好,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。病程中因口腔大面積潰瘍,患者痛苦不堪,情緒煩躁。我們采用沖洗法護(hù)理口腔,同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。這樣在保證醫(yī)療護(hù)理操作順利進(jìn)行的同時(shí),減輕了患者病痛,也增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。隨訪 6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)自殺傾向,社會(huì)適應(yīng)能力良好。

4 討 論

百草枯中毒機(jī)制尚不清楚,常規(guī)治療效果差,亦無(wú)特效解毒藥。分析該患者救治成功的影響因素主要是“三早”,其次是對(duì)病情的細(xì)致觀察和精心護(hù)理。(1)清除胃腸內(nèi)毒物早。百草枯吸收速度很快,口服后 90～120m in血液濃度即達(dá)到高峰[2],因此洗胃時(shí)間是治療的關(guān)鍵。該患者在服毒后 10 min即進(jìn)行洗胃,入院后即給予導(dǎo)瀉。(2)清除血中毒物早且徹底。文獻(xiàn)報(bào)道血液灌流聯(lián)合血液透析是加速毒物清除的最有效手段之一,應(yīng)該在服毒后 12 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用,越早越好[3,4]。該患者在入院后3 h內(nèi)進(jìn)行了血液灌流和血液透析,對(duì)患者的預(yù)后非常有利。(3)抗肺纖維化措施早。百草枯吸收后隨血液分布至各器官,但以肺內(nèi)含量最高,且存留時(shí)間較久。為了防止發(fā)生肺纖維化,該患者在入院當(dāng)天即用激素沖擊,隨后的規(guī)則用藥也起到很好的作用且未引起并發(fā)癥。截至發(fā)稿日,患者無(wú)特殊不適,胸部 CT提示有肺紋理增粗但纖維化不明顯,即無(wú)進(jìn)展跡象。(4)氧療問(wèn)題。吸氧可以加重過(guò)氧化反應(yīng),加重組織損害,因此禁止給患者吸氧,只有當(dāng)PaO2小于 40mmHg或發(fā)生 ARDS時(shí),才吸入高于 21%氧濃度的氣體[5]。該患者未用氧療。

[1] 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:763-764.

[2] Suntres ZE.Role of antioxidants in paraquat toxicity[J].Toxi.cology,2002,180:65.

[3] 劉 冰,韓玉平,高 華.強(qiáng)化血液灌注救治百草枯療效分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16:420.

[4] 單秀華.血液灌注聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒[J].中國(guó)血液凈化,2004,3:580.

[5] 楊冬華,陳 湖主編.消化系疾病治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1238-1241.