重度顱腦損傷發生頭部壓瘡的原因分析與護理對策

鄭玉慧 曾巧靈 戴 莉 黃樂群

壓瘡(pressure sores)是指局部組織長時間受壓,血液循環障礙,局部持續缺血、缺氧,營養不良而致的軟組織破潰和壞死[1]。壓瘡一旦發生,則會加重患者的病情,增加護理人員的工作量,同時也增加了患者的經濟負擔,從而影響了患者的康復。在臨床工作中,我們往往習慣于防范患者軀干及四肢部位壓瘡的發生,而忽視對頭部壓瘡的觀察和防范,若有頭發覆蓋敷料包扎等更容易忽視。為此,我科對 360例重度顱腦損傷患者發生頭部壓瘡的病例進行了回顧性臨床分析,探討相關發生因素及護理對策,從而加強醫護人員的認識,減少和防止頭部壓瘡的發生,提高護理質量,促進患者術后康復。

1 臨床資料

我院 2003年 5月 ～2009年 5月共收治 360例重度顱腦損傷患者,均采用全麻下行去骨瓣減壓+血腫清除術,術后留置頭部引流管 1～2根,頭部采有無菌敷料包扎,彈性網狀幅固定。術后發生頭部壓瘡患者 10例,占 2.8%,其中男 6例,女 4例。年齡 40～68歲,平均 52歲。本組病例中頭部壓瘡發生在術后 4～15 d內,3例為 45～56歲昏迷患者,GCS評分7～9分,術后 7～10 d左枕部及左額部出現炎性浸潤期壓瘡;7例為 45～68歲患者,GCS評分為 8～10分,術后 8 d左右出現淤血紅潤期壓瘡。10例患者經處理后 9例痊愈,1例因經濟困難放棄治療自動出院。

2 原因分析

2.1 護士在臨床工作中對頭部壓瘡的預見性較差

在危重患者的護理工作中,皮膚的護理尤其重要,而我們往往對昏迷及癱瘓患者的軀干及四肢部位皮膚的預防較重視,在交接班過程中,也常常是重點查看患者的骶尾部、骨隆突出處以及足跟等處的皮膚情況,而對頭部特別是頭發覆蓋或敷料包扎的部位比較忽視,對此部位發生壓瘡的預見性差,從而導致頭部壓瘡的發生。

2.2 護士對壓瘡知識的認識不足

壓瘡的防治工作是一個持續質量改進的過程,護士若對壓瘡的知識更新不夠,則可導致對患者皮膚的評估不到位,或對頭部壓瘡產生危險因素的處理措施不足,以及對患者及家屬的指導不充分,也與壓瘡的發生有著直接的關系。

2.3 頭部皮膚的溫度與壓瘡發生的相關性

重度顱腦損傷的患者絕大多數存在中樞性高熱等并發癥。在臨床工作中,常常給予頭部冰塊冰敷、冰枕或冰帽等物理降溫措施,從而使患者頭部皮膚處在相對潮濕的環境,而持久潮濕是不良的理化刺激。已有研究表明,體溫每升高 1℃,組織代謝的耗氧量增加10%[2]。當受壓組織的溫度升高時,更容易發生壓瘡;而冰袋長時間的使用,也會影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧,從而造成頭部壓瘡的發生。

2.4 頭部摩擦力及剪切力與垂直壓力對頭部皮膚的影響

持續性垂直壓力是引起壓瘡的最主要因素,摩擦力和剪切力也會損傷皮膚的角質層,若皮膚壓力大而持久,局部組織長時間缺血缺氧,或在翻身時對頭部的牽拉,操作不當等,則有可能對頭部皮膚造成損傷,使頭部壓瘡發生的可能性大大增加。

2.5 營養及其他因素

全身營養不良或水腫也是壓瘡護理中的一大難點。而重度顱腦損傷患者多數只能依靠鼻飼補充營養,往往存在著營養攝入不足。顱腦外傷后發生的腦腫脹,使頭皮皮膚變薄,彈性差,抵抗力降低,從而增加了壓瘡發生的危險,甚至有些患者頭部受傷后存在著不同程度的頭皮血腫等皮膚損傷,這些都是頭部壓瘡預防的關鍵所在。

3 護理對策

3.1 重視和加強對頭部皮膚的評估

3.1.1 對重度顱腦損傷患者,應保持病室內空氣清新,按時開窗通風,地面及床頭要用含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.1.2 嚴格床邊交接班,護士長參與,檢查患者情況,對頭部敷料包扎或頭發覆蓋部位重點查看其皮膚情況,發現問題,及時解決。

3.1.3 加強全科護士對頭部壓瘡的預見性知識,并對患者及家屬進行相關知識宣教,介紹壓瘡發生的原因及護理相關知識,取得家屬的理解,并學會一些有關的預防護理方法,如勤換體位、勤檢查、勤整理,增加患者頭部的舒適度。

3.2 提高護士的壓瘡知識水平

若護士對預防壓瘡的知識不足或知識老化,評估不到位,收集不到有效的資料,就會加大壓瘡發生的危險。我們對每一個新入科的護士,均進行最新的有關壓瘡知識的學習和培訓,科內經常組織對壓瘡護理的討論及護理查房,制定了壓瘡發生危險因素量化評估表(Breaden評估表),并建立責任護士―護士長二級管理制度。責任護士每天對高危壓瘡患者的皮膚跟蹤評估,有的放矢的采取各種預防措施,并定期反饋,護士長加強監督管理,在進行晨午間交接班時察看患者皮膚情況,將評估結果納入護理質量考評。

3.3 重點加強中樞性高熱患者的頭部護理

3.3.1 對采取冰袋、冰枕、冰帽等物理降溫的患者,要經常檢查頭部是否潮濕,敷料是否干燥,頭部是否出汗等,要及時更換衣物、敷料、枕套等,防止不良的理化刺激。

3.3.2 選擇柔軟的枕頭,并經常按摩頭部(無發紅部位),促進局部血液循環。

3.4 避免頭部持久受壓,間歇性解除壓力是有效預防的關鍵[3]

3.4.1 在臨床護理工作中,減壓是預防壓瘡發生的首要措施。因此,在為患者翻身的過程中,我們應注意要更換頭部的體位,且動作要輕柔,避免拉拽等暴力作用,可使用沙袋或水墊固定頭部。

3.4.2 對躁動患者,要加強防護,在床檔及床頭處置軟枕,勤剪指甲,防止因躁動時碰傷、抓傷引起頭部皮膚破損,而增加頭部壓瘡發生的危險,必要時可使用保護性約束帶約束。

3.5 加強全身營養

營養支持是促進患者康復的關鍵,又是預防壓瘡的重要手段,而高熱量、高蛋白質及高維生素飲食可以增加機體抵抗力和組織的修復能力。對重度顱腦損傷的鼻飼患者,除了給其米湯、面包、牛奶等,還可以囑其家屬將魚湯、肉沫、蔬菜沫等煲濃湯胃管注入,另外胃腸外營養可靜脈注射氨基酸、脂肪乳、白蛋白等補充患者所需能量,并注意觀察患者的大便情況及電解質平衡情況。

3.6 對癥處理

應積極對頭部皮膚狀況作出相應處理。要及時剪短頭發,妥善處理頭皮擦傷、血腫等皮膚損傷,對瘀血紅潤期及炎性濕潤期壓瘡,可先將壓瘡部位頭發剪掉,再根據壓瘡大小剪合適尺寸的水膠體敷料透明貼,避免浪費。水膠體透明貼是一種閉合性敷料,它能夠形成低氧張力,促進局部血液循環,加速壓瘡消退[4]。我科對瘀血紅潤期壓瘡患者采用此法后,1周內紅腫消退,恢復正常頭皮色澤。對發生頭部壓瘡的創面不可濫用抗菌藥物,可先用生理鹽水清洗,去除壞死組織,再給予中草藥紫花膏均勻涂敷于患處,2次/d。紫花膏具有預防感染、促進肉芽組織生長、止痛生肌的作用,可促進傷口的愈合。同時,加強對患者及家屬的心理護理,取得積極配合,增加患者康復的信心。

4 結 論

預防壓瘡護理是臨床護理工作中的一項重要內容,醫務人員要提高對頭部壓瘡的重視,充分認識壓瘡對機體帶來的不良影響,提高防范意識,熟練運用Braden評估表,對高危人群加強皮膚跟蹤,積極主動加強對頭部皮膚的動態觀察,并有針對性采取各種有效預防和保護措施,切實做到防患于未然,可最大限度地減少和避免重型顱腦外傷患者頭部壓瘡的發生率。

[1] 崔 炎主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2000:156-160.

[2] 姚述蘭,秦德芳.三升輸液袋用于預防壓瘡的護理[J].護理研究,2005,19(4A):614-615.

[3] Staas WE Jr,許四平.采用多種措施預防和治療褥瘡[J].國外醫學?護理學分冊,1992,11(3):109.

[4] 鄭薇薇,王紅麗,趙 芳.康惠爾透明貼防治靜脈炎的病例分析[J].中華現代臨床護理學雜志,2006,1(2):186-187.