新式剖宮產術 320例術中護理體會

謝金芝 王云彬

近年來,隨著圍產醫學的發展,剖宮產技術和方式的改進,許多困難的分娩及陰道助產手術常被較安全的剖宮產術所代替。尤其是新式剖宮產術,它采用改良的下腹部橫切口進腹,撕拉法分離皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜返折及子宮肌層,不縫合腹膜及膀胱返折。具有手術時間短、損傷小、術中出血少、術后疼痛輕、縮短拆線時間,術后腸蠕動恢復快,進水、進食時間提前,有利于泌乳等優點[1]。加強新式剖宮產術的術中護理,有利于手術順利進行,降低病人和圍產兒的死亡率。我院自 2002年 7月 ～2009年 7月對 320例無腰麻禁忌證的病人在腰麻下行新式剖宮產術,現將術中常見護理問題及護理對策報道如下。

1 臨床資料

本組病人 320例,年齡 19～36歲,平均 28歲。初產婦 255例,經產婦 65例。孕齡 32～42周,平均 34.4周。以頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、活躍期停滯、胎膜早破、臀位、羊水少、前置胎盤、巨大胎兒、骨盆狹窄、妊娠高血壓綜合征等為手術指征。麻醉方法:均行腰 L3～4脊麻。麻醉藥物:0.5%布比卡因。

2 結 果

本組 320例病人麻醉效果均滿意,手術過程順利,平均時間為 50m in,一些由于麻醉藥物引起的并發癥得到了減輕,術后恢復較快,平均住院時間 5.4 d。

3 術中常見護理問題

3.1 心理因素

大多數行剖宮產術的病人,特別是急診剖宮產術者,因缺乏手術的相關知識,常把手術和麻醉想像得很可怕,擔心麻醉意外、麻醉藥物對胎兒智力的影響、害怕手術疼痛等,常產生不同程度的恐懼、緊張和焦慮的不良情緒。另外,病人進入手術室后與家屬分離,陌生的環境、人群以及手術燈的照射、監測儀器的聲音等,都會使其產生恐懼孤獨感。

3.2 血壓下降

病人取仰臥位時,由于妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,心輸出量下降,從而導致低血壓,臨床上稱為仰臥位低血壓綜合征。

3.3 寒顫

因室溫低、冷消毒液刺激、體腔開放、手術巾浸濕、冷液體輸注、手術過程中過多熱能丟失等引起體溫過低,從而在手術過程中易出現寒顫。

3.4 大出血

因前置胎盤、胎盤早剝、DIC導致病人失血過多,可有生命危險,而且易發生胎兒宮內缺氧,甚至死亡。

3.5 窒息

窒息多見于急診剖宮產者,由于急診入院,術前未能進行禁食、禁飲準備,術中病人嘔吐時一旦發生誤吸,將給母嬰造成致命后果。

3.6 有胎兒受損的危險(新生兒窒息)

窒息是圍產兒死亡的主要原因。本組新生兒發生青紫窒息 11例,蒼白窒息 2例。常見原因:(1)胎兒宮內窘迫,如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶繞頸、胎膜早剝、胎位不正。(2)子宮切開至胎兒娩出間隔延長。(3)仰臥位低血壓綜合征。(4)新生兒體位擺放不當,如新生兒娩出后置于仰臥頭俯屈位,易致羊水誤吸。(5)與分娩方式有關。由于剖宮產分娩的新生兒未受產道擠壓,其口、鼻、咽部及肺內積存的液體難以排出,尤其是急診剖宮產者。

4 護理對策

4.1 增加病人心理、生理的舒適度

病人進手術室后,護理人員應熱情接待,主動向病人進行自我介紹及介紹手術室環境,用通俗易懂的語言向其講解麻醉及手術方式,使其有一個初步的理性認識,同時介紹剖宮產的安全性及優點,并說明手術的必要性,諸如能將母嬰的危險降低到最低程度,并能有效地降低傷殘兒的出生,而且醫護人員會隨時觀察其生命體征變化,從而使病人產生一定的信任感和安全感。手術過程中可適當與病人交談與手術無關的話題,分散其注意力。病人在手術室停留時間雖短,但卻是整個分娩過程的關鍵環節,也是病人身心最脆弱的時刻。消除病人非特異性反應及術前訪視是手術室護士的職責和職能[2]。建立良好的護患關系,既利于手術的進展,也提高了病人的應對能力,消除了一系列不利于手術進展的不穩定情緒。

4.2 麻醉期間的護理

(1)輸液部位的選擇。宜選擇上肢靜脈。一方面,因為病人孕期生理及病理因素的變化,易致鈉、水潴留及下肢靜脈回流不暢而發生下肢水腫,從而影響病人下肢靜脈穿刺的成功率;另一方面,由于病人術中取仰臥位時,病人增大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動脈,甚至完全堵塞,因而造成下肢靜脈輸液速度明顯減慢,回心血量減少,血容量不足,從而使下肢靜脈穿刺的病人更易發生仰臥位低血壓綜合征。(2)體位的選擇。取左側臥位,頭高腳低 15°,做麻醉穿刺時,巡回護士站在麻醉師對面,用身體和手保護病人,使其緊張的情緒得到放松。(3)注藥后盡快將病人置于平臥位,以免影響麻醉平面的確定。因 0.5%布比卡因在注藥后 0.5～1.5min起效[3],體位的影響主要在于注藥后 5～10m in內起作用,平面一旦確定,體位的影響則很小[4]。

4.3 術中仰臥位低血壓綜合征的預防及護理

麻醉成功后協助病人平臥,并將手術床調至左傾 15°～30°,用約束帶固定好,使子宮左傾,以免對下腔靜脈造成壓迫,并可防止胎兒在宮內缺氧[5]。將雙上肢外展、妥善固定于柔軟的支架上,以不影響手術操作,且不壓迫血管、神經等為前提,盡量保持體位的舒適度。手術進行中除了注意安撫病人情緒,指導其配合手術外,還必須嚴密觀察病人的血壓、脈搏的變化狀況,一旦有面色蒼白、惡心、嘔吐、打哈欠等低血壓的先兆癥狀,應立即報告術者及麻醉師,采取加快輸液,給予面罩吸氧,并配合麻醉師及時給藥,一般都能及時糾正。如有嘔吐時應立即協助病人頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸并及時清理。

4.4 體溫過低的預防及護理

(1)在病人進入手術室前將室溫調至 21～25℃,濕度控制在 40%～60%,巡回護士應加強監測四肢末梢的血液循環情況,同時注意非手術野保暖,縮短暴露時間。(2)浸泡鹽水巾應用溫鹽水,沖洗液、靜脈輸入液等應適當加溫到 37℃左右,減輕寒冷的刺激。(3)器械護士熟悉手術步驟,與手術醫師密切配合,盡量縮短手術時間。(4)胎兒娩出時,應盡早吸凈羊水、血漬,保持手術床布單干燥,術畢立即擦干血跡,協助醫師包好切口,并及時蓋被。(5)經上述處理后病人仍有寒顫者,可配合麻醉醫師適當給予鎮靜藥物。

4.5 術中大出血的預防及護理

對有可能出現大出血的病人,術中應密切觀察其生命體征的變化,隨時向手術醫師及麻醉師報告出血量,準確評估出血量,并做好輸血準備。術中出血應根據出血的具體情況采取以下措施:(1)胎兒娩出后應立即行宮底局部注射催產素20 U、麥角新堿 0.2mg,促進子宮收縮,減少出血量。出血量較多時可同時按摩、熱敷子宮,加快輸液速度,靜脈應用止血藥物、輸血等對癥處理,待出血量減少,子宮收縮好轉后再繼續手術。(2)迅速仔細結扎子宮血管。(3)胎盤娩出后仔細觀察其胎盤完整性,用紗布團或碘伏棉球清理宮腔。由于護理細心、及時,使本組 18例大出血病人成功預防了失血性休克。

4.6 新生兒的防護

(1)在胎兒娩出前,應將手術區域清理干凈,防止胎兒取出后,器械將胎兒扎傷。(2)新生兒娩出后應立即吸出鼻、口腔、咽部分泌物,直至新生兒啼哭,若無啼哭,可將其雙腳提起輕拍。(3)對術前疑有胎兒宮內窘迫的病人在進入手術室后應立即吸氧,有效地提高母體血氧含量,減少胎兒的缺氧程度,并備好用氧、搶救臺、復蘇器具及藥品等,盡快做好手術的準備工作,縮短手術時間。(4)胎兒娩出后,及時清理呼吸道,吸凈吸入的羊水和黏膜,保證呼吸道通暢,刺激新生兒及早出現自主呼吸。必要時直接插管,吸出呼吸道堵塞物,進行人工呼吸,縮短吸氧時間,同時給氧并用藥物治療,如臍靜脈推注“呼吸三聯針”、碳酸氫鈉等。(5)及早保持正常的體溫,對早產兒及低體重兒至關重要[6],是預防新生兒硬腫癥的有效措施。(6)新生兒窒息搶救時,醫護人員應嚴肅認真,爭分奪秒,復蘇整個過程應注意保暖,充分給氧,做好搶救記錄和病房交接班。本組 13例新生兒窒息 5m in,Apgar評分均達 9分以上。

綜上所述,隨著新式剖宮產率的逐年上升,剖宮產術的術中護理顯得極為重要,不僅可以幫助病人消除不良的心理情緒,積極主動地配合手術,而且可以保證手術順利、安全、有序地進行,降低各種并發癥的發生率。同時也使以病人為中心的醫療服務更加有的放矢,豐富整體護理的內涵,提高手術室護理的服務質量。

[1] 楊孟君,李 娟,秦 莉,等.新式剖宮產術的術式探討[J].中國實用婦科與產科雜志,1998,14(5):301-302.

[2] 錢玉秀.中日兩國手術室護理的比較[J].實用護理雜志,2001,17(12):17-18.

[3] 謝柏樟主編.麻醉手冊[M].第 2版.北京:人民衛生出版社,1995:263.

[4] 安 剛,薛富善主編.現代麻醉學技術[M].第 1版.北京:科學技術文獻出版社,1999:291.

[5] 鄭麗君.剖宮產術中不同體位對病人血壓的影響[J].護理研究,2001,15(6):325-326.

[6] 王 迎.極低出生體重兒的護理現狀與展望[J].現代護理,2006,12(13):1202-1203.