醫務人員手衛生的現狀及對策

鄭 明

隨著醫療技術的發展創新和大量侵入性治療操作的臨床應用及抗生素的廣泛使用,導致耐藥菌群日益增加,醫院感染率逐年上升[1],而醫務人員的手是病原菌最主要的傳播媒介[2]。因此,護理人員手部衛生狀況的改善,是預防和控制醫院感染最重要的環節之一。現就目前我國護理人員手衛生的現狀綜述如下。

1 相關概念

1.1 醫院感染 亦稱醫院獲得性感染或院內感染,是伴隨著醫院的出現而發生的,指任何人在醫療活動期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病均稱為醫院感染[3]。具體涵蓋對象包括:①在任何醫療機構接受診療的病人發生的感染;②工作人員和探視者在任何醫療機構獲得的感染;③在醫療機構感染而出院后發病的病人。1990年我國衛生部有關醫院感染的定義是:指入院時不存在,也不處于潛伏期而是在醫院內發生的感染。2001年衛生部對醫院感染的定義進行了修訂:醫院感染是指住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染,但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

1.2 手衛生 手衛生是指可清除、抑制和殺滅手部表皮中的微生物的方法,包含了普通洗手、消毒洗手、無水手消毒和外科手消毒等系列方法的總稱[4]。其中普通洗手是指用普通肥皂和流動水洗手,雙手涂滿皂液,相互強而有力地揉搓,至少 15 s,以清除和降低手部暫住菌的密度,然后用流動水沖洗的過程。普通肥皂指不含抗菌成分的清潔劑。消毒洗手是指用流動水和含抗菌成分的肥皂或清潔劑洗手。無水手消毒是指使用快速手消毒劑對手的所有部位進行揉搓,以減少手部微生物的一種方法。外科手消毒是指醫務人員在進行外科手術前消毒手的方法。醫務人員的日常手部衛生行為主要包括普通洗手(簡稱“洗手”)和無水手消毒(簡稱“手消毒”)。

1.3 手衛生指證 美國CDC 2002年發布的《醫療保健人員手衛生指南》,共包括 15項,分別是:接觸病人前,接觸病人后,靜脈抽血和動脈采血前,肌肉注射,皮下、皮內注射前,周圍靜脈置管和中心靜脈置管前,測量血糖,灌腸,導尿等其他侵入性操作前,雙手從病人的污染部位移至清潔部位前,雙手接觸病人的黏膜、不完整皮膚后,接觸病人的體液、排泄物、分泌物或傷口敷料后,接觸病人周圍物體后,處理完被病人血液、體液、分泌物、排泄物等污物污染的被服、器械、設備、物品后,去衛生間前,去衛生間后,執行無菌操作需要戴手套前,戴手套的護士每接觸1例病人脫手套后[5]。

1.4 手衛生依從性 是指護理人員遵循手部衛生規定的情況,通常以洗手率作為衡量指標[4]。洗手率等于觀察時間內執行手衛生的次數與出現手衛生指證次數的比。

2 手衛生的現狀

2.1 手部細菌 醫護人員雙手的細菌種類和數量往往較其他人群多。陳鐵仿等[6]報道,護理人員的手微生物檢出率高達80%以上,其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌的檢出率分別為 25.9%、22.2%和14.8%。潘捷[7]報道,不同工作環境的醫務人員手部細菌的合格率在33.33%～87.60%;醫務人員洗手前手部平均細菌菌落為96 cfu/cm2,以表皮葡萄球菌為主(60%),其次為金黃色葡萄球菌(11%)。邱方城等[8]對臨床醫務人員742份手部攜帶葡萄球菌狀況調查結果顯示,葡萄球菌檢出率為 28.2%,共檢出葡萄球菌11種209株,其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和人葡萄球菌檢出率最高,分別占41.1%、22.0%和14.8%。鄭黎明[9]對98只手部檢查結果顯示,98只手均被微生物污染,其中清潔人員最嚴重,平均達1 023 cfu/cm2;而HBsAg的污染率,檢驗人員與清潔工分別為17.24%與14.29%。Norman[2]在培養出的6 751菌株中,葡萄球菌占32.5%,大腸埃希菌占29.8%,鏈球菌占12.9%,沙門菌占9.2%。醫護人員手部所攜帶的大量微生物成為醫院感染的隱患。

2.2 洗手率及洗手合格率低 據報道,我國 78%的醫生、61%的護士從未接受過有關手部衛生的培訓。中國疾病預防控制中心、衛生部消毒衛生標準委員會對上海、北京、廣州3城市的8家醫院562名醫護人員進行調查,結果發現其在工作中有近50%的人不洗手。我國各大醫院醫護人員只有1/3達到必要的洗手次數,護士洗手率為(16.36±12.95)%[10];每天進行手部消毒超過3次的護士有41%,在醫生中有16%;在洗手的人群中,醫生洗手的合格率為47.83%,護士洗手合格率為66.28%,雙手全部合格率為52.29%。尚少梅等[10]報道,下班前、喝水和就餐前的洗手率最高為(65.24±43.62)%,而其他情況下較低,尤其是無菌操作和介入性操作前的洗手率僅為(11.10±26.21)%,且護士往往忽略連續操作時兩個病人之間的洗手。劉瑞紅等[11]報道,護士在開始操作和接觸不同病人之間的洗手率僅為28%和26%,下班前和結束操作后洗手率為94%。計國平等[12]用半結構式問卷調查兩個縣的婦產科人員后報道,61%的人員在檢查病人前不每次戴手套,40%的人不每次洗手。李文玉[13]采用單盲法調查312名醫護人員的洗手情況后發現,只有53.9%的醫護人員堅持必要的洗手次數,而洗手部位、洗手時間的單項合格率分別為38.5%和73.7%。張曉春等[14]對200名護士的調查發現,洗手范圍合格的只有32.5%,洗手步驟正確的只有20.5%,75.5%的護士漏洗指尖,63.5%的護士漏洗拇指,42.0%的護士漏洗指背。許景云等[15]的研究顯示,有12%的醫生和8.6%的護士在醫務活動后洗手不合格,手上細菌超標。醫護人員近50%的時候是在不洗手的情況下從事醫療活動。陳杰等[16]報道,31.2%的醫生和10.4%的護士洗手不合格,原因是洗手時間不達標,拇指、食指指縫未充分揉搓到位。雖然手部衛生的重要性已經得到肯定,并且大多數醫務人員對“手部衛生能降低醫院感染”這一觀點持肯定的態度,但是醫務人員的手部衛生依從性仍然很低。

2.3 手衛生設施不完善 洗手肥皂、手控式水龍頭及干手毛巾的染菌情況造成了護理人員洗手合格率低和洗手后的二次污染[17]。有調查顯示,干燥的肥皂不容易滋生細菌,細菌黏附于潮濕肥皂后,可在肥皂上長期存在,并隨著肥皂使用次數的增多,細菌種類有增多趨勢[18]。聶小燕等[19]調查發現,醫院內水龍頭細菌污染可造成醫務人員洗手后的二次污染。劉金蘭[20]對駐馬店市某醫院部分洗手肥皂與自來水龍頭污染現狀調查發現,細菌總數嚴重超標,并檢出病原菌等問題。使用消毒毛巾擦手理論上是可行的,但存在問題較多。有調查研究表明,擦手毛巾染菌量100%超標,平均細菌總數為245.4 cfu/cm2,是標準的30.7倍,其中最多可810 cfu/cm2,最少也有16 cfu/cm2[21]。

2.4 錯誤的手衛生觀念 戴手套是有效預防醫院感染的重要措施,但認為戴手套就沒有必要洗手是錯誤的認識。我國衛生部2002年頒發《消毒技術規范》中就明確指出醫護人員為特殊傳染病人檢查、治療、護理之前,應戴一次性手套或無菌乳膠手套。但醫護人員戴手套與病人接觸后,仍有大約30%的手部還會染菌,這些病原體既可能來自手套上微小的缺損,也可能是在脫掉手套時被污染。

3 影響手部衛生的原因

3.1 醫護人員洗手意識薄弱 多數人認為,醫療物品污染才是造成病人感染的主要原因。還有人認為,只要未接觸病人的分泌物、排泄物,即不必洗手。但多數醫院感染是由于醫務人員的手作為主要傳播媒介造成的[22]。

3.2 工作因素 繁忙的工作使醫護人員忽略甚至忘記了洗手。需要頻繁洗手的病房手衛生情況較其他病房手衛生情況差,一般而言,每小時需要洗手20次比需要10次的洗手率低5%。工作量大使得護理人員沒有足夠的時間去洗手,從而限制了手部衛生的依從性。這提示管理者要合理配置人力資源,減輕工作強度,以改善護理人員手部衛生依從性。

3.3 道德因素 未把手部衛生與行醫道德聯系起來,部分人只有在自己需要時才進行手部清潔,而不是把病人的利益放在首位,未考慮自己的疏忽可能會給病人造成感染的后果[23]。

3.4 設施因素 手衛生設施配備不完善、安裝位置不當、使用不便影響了護理人員執行手衛生,如工作區域內沒有足夠的洗手池或位置不方便使連續操作中的洗手率低,洗手池旁無干手用具也影響了護理人員的洗手依從性。Lankford等[24,25]的研究顯示,增加洗手池的數量對提高醫務人員手衛生依從率無明顯效果,而Harbarth等[26]的調查則發現,工作中護士與洗手池距離的遠近對執行手衛生有顯著性影響。缺少便利的洗手池是否是影響醫護人員洗手依從性的單獨因素尚有待于進一步的研究。3.5 管理因素 Swoboda等[27]用監視器對監護病房健康照護人員的手衛生狀況進行監視,其依從率為19.1%,然后通過聲音提示器提示觀察對象執行手衛生,依從率增加至27.3%,最后撤銷聲音提示,僅用監護發現手衛生依從率降至24.3%。這也提示相關部門應對護理人員的手衛生依從行為實施全面的、定時或不定時、長期、有效地監控,并將結果及時反饋給個人,促使護理人員提高其手衛生依從率。

4 促進手部衛生的對策

4.1 完善手衛生設施 為保障手衛生管理制度落到實處,首應從手衛生設備的便捷性和高效性入手,各病房及診療科室均應設有流動水洗手池,采用感應式、腳踏式或肘動式等非手觸式水龍頭,配備洗手液或肥皂/皂液、干手機或一次性擦手巾/紙巾;推廣使用高效速干護手消毒劑,如各治療車上必須配置,有條件所有診室、治療室、換藥室均應配備,使之隨手可及,醫生可隨身攜帶小容量包裝,方便使用,隨時進行手消毒,并可以節約時間,提高工作效率,從而很大程度上提高醫務人員對手衛生的依從性[28]。

4.2 法律法規建設 加快“醫務人員手衛生規范”的制定與頒布實施步伐,我國醫院感染控制標準委員會應盡快制定出“醫務人員手衛生規范”,并頒布實施,使醫療機構在開展手衛生時能做到有據可依,也使各醫院的手衛生工作能夠更加科學、規范,更好地為預防和控制醫院感染服務。同時各級各類醫療機構也應結合各自的實際情況制定本院的、操作性強的手衛生管理制度,并加強監督、監測與指導,使手衛生工作真正得到落實[29]。

4.3 加強手衛生的專項培訓 以切斷醫院感染傳播途徑為主題,每年對全院各級人員進行手衛生的規范化培訓。培訓范圍不僅僅局限于在職醫務人員,還包括新上崗的員工,實習生、進修生以及工勤人員等。教育內容包括提高手衛生習慣對醫院感染的影響以及不良的手衛生習慣能造成交叉感染的類型,洗手指證、六步洗手法、手衛生用品正確使用方法及護手措施,加強對病人的宣傳與教育等[30]。目的是逐步提高并不斷強化醫務人員的手衛生意識,充分認識到手衛生的重要性和必要性。提高對洗手和手部消毒的依從性,使手衛生制度變為自覺行為,形成手衛生的醫院文化。

4.4 加強對手衛生的監督、指導與反饋 監督的過程就是提高的過程。充分發揮科室醫院感染監控小組對本科人員執行手衛生制度的監督與指導。院感科定期不定期對各科室工作人員的手進行抽樣監測,尤其對手術室、供應室、產房、新生兒科、ICU、檢驗科等重點科室重點崗位醫務人員的手,按規定每季/月采樣做細菌培養,并將每次檢查監測結果及時反饋至被查科室,并將其納入職工技能考核與科室醫療質量考核評價進行獎懲,從而督導和推進醫務人員堅持手衛生,增強執行手衛生制度與規范的自覺性。隨時注重手的清潔與消毒,真正做到一人一診療(護理)一洗手,有效地預防和控制醫院交叉感染,降低醫院感染率[31]。

5 小結

我國對手部衛生的重要性雖已有足夠的認識,但傳統的洗手消毒方法太耗時費力,無法真正保證在手污染后和每次接觸病人前洗手。按傳統方法,每次六步法洗手、擦干、浸泡消毒、沖手、擦干的時間共在5 min以上,假設1名醫生每天診療病人和進行相關操作40人次,按要求應該進行40次洗手消毒,也就是說這名醫生每天有200 min的時間要用在手部衛生上,還因為超長的洗手影響手部皮膚的狀態,對皮膚造成損害。大量使用快速的手消毒劑是唯一的選擇,醇類消毒劑因消毒作用速度快、無殘留等特點成為首選。將傳統的以洗手消毒為主的方式轉變為以使用醇類消毒劑快速揉搓為主的手衛生方式,體現了以人為本的精神,更易為醫護人員所接受,手衛生的理念更易推廣[31]。

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