1例冠狀動脈旁路移植術加二尖瓣成形術后低血糖致心室顫動的搶救及護理

夏 俊

心臟外科術后的病人無論是否確診糖尿病,應嚴密監控血糖。無論有無糖尿病史,血糖顯著升高(>10 mmol/L)者可考慮強化血糖控制。強化血糖控制可降低并發癥發生率及死亡率,波特蘭標準研究證明,做冠狀動脈旁路移植術的糖尿病病人圍術期結局大為改善,死亡率和傷口感染率與非糖尿病病人是無差別的。低血糖是胰島素治療中最可怕的不良反應,嚴重的低血糖反應,可能與功能喪失、受傷、癲癇發作有關?？烧T發急性心、腦血管事件,特別是那些存在嚴重動脈硬化性疾病的老年病人[1]。2009年6月我院成功搶救1例冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣成形術后低血糖致心室顫動的病人?，F將搶救配合及護理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,76歲,因間斷胸悶、胸痛5年,憋氣3 h余于2009年5月23日入院。查體:脈搏84/min,呼吸21/min,血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后完善常規術前檢查及準備,術前診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3支病變,急性冠狀動脈綜合征,陳舊性下壁心肌梗死,心功能Ⅲ級,高血壓病3級,陳舊性腦梗死后遺癥期,高脂血癥,2型糖尿病。經內科及外科討論有明確手術指證,無明顯禁忌證,于2009年7月2日在全身麻醉、低溫、體外循環下行冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣成形+心臟表面臨時起搏器安置術。手術順利,轉入心臟外科術后監護病房。返回心臟外科術后監護病房后,持續呼吸機輔助,并維護心功能、擴張冠狀動脈、調整血容量、穩定內環境、抗栓、抗感染治療。于術后第2天脫離呼吸機,拔除氣管插管,病人意識清晰,精神尚可,呼吸循環穩定。術后第4天出現尖端扭轉型室速、心室顫動,行心肺復蘇(CPR)后轉為竇性心律,給予強心、擴管、擴張冠狀動脈、利尿維護腎功能、控制血糖、抗血小板聚集治療,術后第6天病情相對穩定后轉入術后病房繼續治療,病人治愈出院。

2 搶救經過

病人術后第2天符合脫離呼吸機指證,順利脫呼吸機拔除氣管插管。血流動力學穩定,內環境穩定,術后第4天03:30突然出現心率增快至160/min,持續1 min,隨即轉為尖端扭轉性室速,持續10 s后轉為心室顫動,有創動脈血壓 65/30 mmHg,立即搖平床頭行胸外心臟按壓,血壓維持在90/60 mmHg左右,準備除顫儀至床邊,靜脈注射腎上腺素,行非同步電復律360 J 1次,立即行胸外按壓,心率為起搏心率 60/min持續10 s又轉為心室顫動,給予胺碘酮靜脈泵入,經有創動脈血壓處抽取動脈血行動脈血氣分析處等待結果,呼吸皮囊面罩加壓給氧,第2次非同步電復律360 J 1次,轉為起搏心率60/min持續10 s又轉為心室顫動,第3次非同步電復律360J1次,轉為起搏心率60/min,立即行床旁氣管插管接呼吸機輔助呼吸,動脈血氣結果示無酸堿失衡,pH7.38,血鉀 4.2 mmol/L,血糖1.5 mmol/L,立即給予50%葡萄糖靜脈輸注,再未出現惡性心率失常。

3 護理

3.1 早期病情觀察 低血糖多發生在禁食、病情危重或胰島素過量時[2],病人低血糖發生在夜間熟睡后,由于大腦皮層處于抑制狀態,中樞神經系統敏感性降低[3],并且往往同時早期發生生命體征的變化,該病人心率突然加快,血壓由130 mmHg升高至160 mmHg,因心臟外科術后持續泵入多巴酚丁胺等正性肌力藥,心率增快往往會考慮是正性肌力藥的因素,心臟外科術后持續有創動脈血壓監測,有創血壓能夠直觀動態觀察血壓,血壓出現反射性升高,結合心率增快認為是正性肌力藥物的影響,而該病人未出現多汗,并且意識清楚等,該病人年齡大,既往有陳舊性腦梗死后遺癥,反應表達能力差,忽略了低血糖的因素。心臟外科術后低血糖誘發心律失常臨床上易誤診為電解質紊亂及心肌缺血等因素延誤病情,而忽略了低血糖的因素,在補鉀及抗心律失常治療效果不明顯,病人逐漸出現意識模糊時才考慮到急查血糖,因此對于心臟外科術后強化血糖控制治療,如遇病人首先出現了無明顯誘因出現心率增快、室性期前收縮等心律失常,不要只局限于結合血壓及意識變化等因素,應急查血糖及動脈血氣分析,排除低血糖引起的心律失常。

3.2 血糖監測頻率及速度調節 研究證明,低血糖與病人的不良預后密切相關,住院期間1次血糖水平低于3 mmol/L者遠期死亡的相對危險度增加93%。該病人心臟外科術后采取強化胰島素治療,采用短效胰島素,將1 U胰島素與1 mL生理鹽水按比例配置至20 mL注射器內微泵推注。持續微量泵泵入胰島素1 U/h～2 U/h,2 h監測血糖1次,血糖控制在 6.3 mmol/L～7.8 mmol/L,此期間胰島素泵入速度未調節,發生了低血糖,立即停止胰島素,給予50%葡萄糖25 mL靜脈輸注,30 min內重復檢測血糖,直到血糖>4.4 mmol/L,若再次測得的血糖<2.8 mmol/L,以上治療劑量加倍;當血糖>4.4 mmol/L,以原來50%的速度開始胰島素治療并30 min后測血糖。血糖的監測及胰島素調節顯得尤其重要。護理工作中如果任意一種情況發生,考慮每小時測血糖直至血糖再次穩定:①胰島素輸注速度的改變;②臨床狀況發生顯著改變;③開始或停止腎替代治療(如血液透析);④開始或停止升高血壓或類固醇治療;⑤開始、停止營養支持或速度的改變(胃腸外營養、靜脈營養、上胃管營養)。另外胰島素配制后泵入時間不超過12 h,以免降低藥效。配制的胰島素20 mL注射器內應混合病人血液0.1 mL,據研究證明主要為了防止胰島素附壁在注射器內,影響血糖變化。強化胰島素治療期間嚴密的觀察與護理是預防低血糖反應的關鍵。

3.3 認識CPR早期的重要性 初期復蘇搶救工作開展越早,存活率越高,并發嚴重中樞神經系統后遺癥的幾率就越低,早期進行心肺腦復蘇是搶救成功的關鍵,當病人心電監護出現異常心律時,不要浪費很多時間去判斷心律失常的類型,應結合有創血壓的波形及數值進行判斷,當心律失常使有創血壓急劇下降時,應考慮為惡性心律失常,立即行胸外心臟按壓并呼救,另外應加強護理人員心電圖知識及CPR的培訓,以提高實戰經驗。

3.4 分工合作 進行護理人員分工合作以提高搶救效率,我科常規將護士分為A、B、C 3類。A類:護士由組長級別護士承擔,發現病人出現心室顫動時立即呼叫并搖平床頭,立即行胸外心臟按壓,醫生到現場后交換,負責抽取急救藥品。B類:護士迅速推急救車至床旁,放按壓板置病人身下,在醫生未到場的情況下行呼吸皮囊加壓給氧,立即抽取動脈血氣分析,準備冰帽,呼吸機等相關搶救用物及設備。C:護士推除顫儀至床旁,除顫儀選擇能量充電處于備用狀態,負責搶救記錄。本次搶救歷時8 min,在此期間實施了有效的CPR,保證了各個臟器的血流灌注,有效的CPR目的是使腦得到保護和恢復心臟泵血功能。心臟復蘇后腦功能能否恢復是衡量復蘇成敗的關鍵,研究表明,輕度低溫有助于減輕腦組織的缺血性損傷,在實施CPR的第3分鐘進行了頭部物理降溫,該病人在CPR后2 h意識恢復,四肢活動自如,CPR后4 h脫離呼吸機,拔除氣管插管,術后第6天病情相對穩定后轉入術后病房繼續治療。低溫治療過程中,護理方面應密切注意監測心律、血糖、出血等情況,因為低溫治療還容易引起心律失常、感染、凝血障礙[4,5]。

4 小結

老年糖尿病病程較長,胰高血糖素等分泌不足,可發生嚴重低血糖反應[6],導致低血糖性心律失常。心律失?？赡転椴∪斯跔顒用}粥樣硬化,造成心肌供血不足,而低血糖使缺血心肌細胞的能量供給減少,造成心肌細胞膜電位不穩定[7]。老年糖尿病病人在使用胰島素等降糖藥期間,多種因素可使血糖濃度發生明顯變化[8],藥物性低血糖比非藥物性低血糖多,無癥狀性低血糖比有癥狀性低血糖多。低血糖可引起腦的實質性損害,甚至導致死亡[9]。強化治療控制血糖達標的同時應盡可能避免嚴重和夜間低血糖事件發生。生理、行為和藥理因素增加夜間低血糖發生風險,但后兩種因素可以改善。因此對于心臟外科術后強化血糖控制治療,如遇病人首先出現了無明顯誘因出現心率增快、室性期前收縮等心律失常,不要只單純地考慮電解質紊亂和心功能差等原因,不要只局限于結合心率增快、血壓降低及意識變化等因素,應急查血糖及動脈血氣分析,排除低血糖引起的心律失常。在強化胰島素治療期間嚴密的觀察與護理是預防低血糖反應的關鍵,如何根據病人個體差異,把血糖監測結果、強化胰島素治療方案及綜合治療情況有機地結合起來,減少低血糖反應的發生,為危重癥病人提供最佳看護等仍然是今后研究的方向。

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