5例臍膨出修補術患兒圍術期護理

趙麗娟

臍膨出是一種嚴重的先天性畸形,發病率為1∶5 000(活產嬰兒),病死率為25%～35%,其預后取決于缺損的大小、囊膜是否破裂以及合并畸形的嚴重程度等[1]。患兒腹壁發育不全,部分腹腔臟器通過臍帶基部的臍環缺損突向體外,表面被覆囊膜。近年來,隨著產前診斷的普及,新生兒轉運的發展,手術方式、圍術期處理的不斷改進以及呼吸管理與營養支持的加強,治愈率明顯提高。我院自2005年3月—2010年3月共收治新生兒臍膨出5例。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例,男4例,女1例,出生3 h至4 d入院,體重(2.46±0.35)kg。剖宮產娩出1例,順產娩出4例。腹壁缺損直徑2 cm～4 cm,膨出臟器多為胃、小腸、結腸、肝臟,其中1例出生時囊膜已破裂,且合并腸閉鎖、短腸綜合征、右側隱睪。3例合并卵圓孔未閉、動脈導管未閉等先天性心臟病。手術采取氣管插管靜吸復合麻醉。本組患兒腹壁缺損直徑均<5 cm,采用Ⅰ期修補,術中試行一次還納膨出內臟,觀察患兒無呼吸困難后,修補腹壁缺損,成型肚臍。3例痊愈,1例死于術后高腹壓、呼吸衰竭,1例因合并腸閉鎖、短腸綜合征,術后家長因經濟原因放棄治療出院;痊愈病例均未發生傷口感染及敗血癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 保暖 全組病例術前均置暖箱內保暖;根據患兒不同體重設置不同的中性溫度,保持四肢末梢溫暖。

2.1.2 膨出物的護理 入院后予以無菌、濕潤溫生理鹽水紗布覆蓋囊膜加以保護,以減少熱量及水分散失,注意防止腸管扭曲和絞窄。膨出物周圍皮膚應嚴格消毒,避免尿、糞污染創面。

2.1.3 其他 入院后即留置胃管減壓、禁食、灌腸排出結腸內容物;靜脈應用抗生素預防感染、補液,因術后腹內壓高易導致下肢靜脈回流障礙,故靜脈留置針應位于上肢和頭部,補充腸管不顯性失水;嚴密監測生命體征。

2.2 術后護理

2.2.1 體溫護理 嬰兒的體表面積大,皮下脂肪少,皮膚薄,血管豐富,易于散熱,且皮下脂肪中以熔點較高的飽和脂肪酸含量高,低溫時易于凝固,加上小兒體溫調節中樞尚未成熟,各種內外因素均可致患兒低體溫,使術后感染率增高。術后應置暖箱,護士各種操作盡量集中進行,使患兒四肢溫暖,體溫維持在36℃～37℃,減少低體溫引起的硬腫癥和肺部感染。

2.2.2 呼吸循環護理 臍膨出的預后與其類型有密切關系,小型臍膨出易于還納修補,治愈率高;巨型臍膨出不易還納修補,有時即使能強行還納內臟而縫合,也會因腹壓增高、膈肌高位、下腔靜脈及門靜脈血液受阻,出現雙下肢及腹壁水腫、呼吸困難、發紺而導致死亡[2]。因而,術后呼吸循環監測至關重要。術后要嚴密監測患兒的呼吸節律、頻率及血氧飽和度、血氣分析的變化,觀察患兒是否存在呼吸困難、鼻翼扇動、三凹征等,術后予上身抬高,以緩解膈肌高位導致的呼吸系統順應性降低。如患兒出現呼吸急促、雙下肢水腫,及時通知醫生予以調整腹部繃帶的松緊,必要時予氣管插管、呼吸機輔助呼吸,待患兒下肢腫脹基本消退、心肺功能平穩、血氣分析及血氧飽和度均達正常值范圍時可酌情撤機。本組1例患兒術后出現高腹壓,呼吸衰竭經氣管插管、呼吸機機械輔助通氣等搶救無效死亡。

2.2.3 胃腸道護理 有效的胃腸減壓可以減小回納腸管的體積,從而減輕了高腹內壓導致呼吸、循環功能衰竭的問題。因此,術后應保持胃腸減壓引流通暢,定時沖洗胃管,并嚴格記錄胃腸減壓液的顏色、量、性質。術后腸功能恢復慢,每日予以溫鹽水或硫酸鎂灌腸液灌腸刺激腸蠕動,促進腸功能恢復。每日予腹部按摩。患兒腸功能恢復,試行喂養后應少量多次,并觀察患兒有無腹脹和嘔吐。

2.2.4 靜脈營養支持 臍膨出患兒由于多合并消化道畸形,如腸旋轉不良、腸閉鎖等,加上腹壁修復后腹內壓升高,影響術后腸功能的恢復,因此術后禁食時間較長,需要靜脈營養支持。于上肢或頭皮靜脈留置套管針,建立有效靜脈通路,遵醫囑微泵輸入抗生素、全胃腸外營養,提供足夠的熱量及液體。

2.2.5 并發癥的觀察和護理 臍膨出可伴發心血管、消化、泌尿生殖、肌肉骨骼和中樞神經系統的畸形,其發生率可高達37%～60%,以伴發腸旋轉不良最多見[2]。其預后還和有無并發癥(如肺炎、硬腫癥、敗血癥等)有關[3]。本組患兒在住院期間均予以定時翻身、叩背、吸痰,加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢,術后無肺炎發生。術后注意保暖,避免新生兒硬腫癥的發生。

3 小結

圍術期的精心觀察和護理直接影響臍膨出患兒存活率,護理過程中應加強患兒的病情觀察,術后注意保暖,加強呼吸道和胃腸道的護理,減少并發癥的發生[4]。

[1] 施誠仁,金先慶,李仲智.小兒外科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2009:259.

[2] 莊巖,王克來.臍膨出的外科治療[J].罕少疾病雜志,2003,10(1):26-27.

[3] 李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:549-555.

[4] 陳靜蓉,陳莉樺,李素萍.新生兒臍膨出修補術的護理[J].家庭護士,2008,6(2A):301-302.