經肛門內鏡顯微手術切除直腸腫瘤的圍手術期護理

陳 莉

作為直腸腫瘤局部切除的一種術式,經肛門內鏡微創手術(TEM)由 Buess設計發明并于 1983年首次報道[1],2001年詳盡描述了設計思路和臨床應用結果[2],影響日盛,逐漸被認可用于經選擇的直腸腫瘤的局部切除[3]。我院于 2008年8～10月共成功實施了 8例 TEM手術,經細致周密的護理,病人均痊愈出院。現將 TEM的手術配合與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 8例,男 3例,女 5例。年齡 37～79歲,平均 59歲。病程 2個月 ～6年,平均 20個月。其中,直腸息肉 3例,肛乳頭肥大 2例,直腸息肉并混合痔 2例,直腸惡性腫瘤 1例。臨床表現為大便次數增多者 6例;間歇性大便帶血者 8例;腹部隱痛者 1例。均行經肛門內鏡顯微手術切除直腸腫瘤手術。手術時間約 1 h,術后住院 2～7 d,平均 5 d。未出現手術并發癥,痊愈出院。

1.2 手術方法

TEM在全麻下執行。擴肛后插入特制肛腸鏡,向直腸腔充二氧化碳氣體,壓力調節保持在 12 kPa。先用針刀在病灶周邊 1 cm電凝點狀標記一圈,確定切除范圍,再以超聲刀沿標記線一圈切除腸壁連同病灶。以 3-0可吸收線腔鏡下縫合腸壁,直視下確認無活動性出血,清點敷料,器械無誤后術畢。切除標本送病理檢查。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 術前 1 d巡回護士到病房察看病歷,了解手術方式及各項相關檢查結果,尤其電子腸鏡檢查,了解病人是否具備接受手術的良好狀態[4,5],并排除嚴重的出凝血異常、藥物過敏、心肺功能異常等手術和麻醉禁忌證。尤其要了解到病人的常規腸道準備處理情況,以防術中糞便影響視野和術后感染的發生。護士要進行手術宣教,給予針對性的講解手術方式、治療和護理過程及注意事項,講解接送病人的流程,解除病人和家屬的疑慮和恐懼,使其以最佳的身心狀態接受手術。檢察病人術前準備情況[4,5]。

2.1.2 器械物品準備 普外科痔瘡切除包,特殊TEM器械:床邊固定器(固定鎖和固定桿),特制肛腸鏡(密閉器、肛腸鏡操作鞘、肛腸鏡操作部、光源、充氣閥),配套器械(共 15件),二氧化碳氣體等。

2.2 術中護理

2.2.1 麻醉配合 手術采用復合全身麻醉。核對病人,準確無誤后選擇 16-18號靜脈留置針建立上肢靜脈通路,連接心電監護,監測血氧飽和度。協助麻醉醫師插管并固定好氣管導管。

2.2.2 體位 病人取膀胱截石頭低位,頭下墊一頭圈,臀下正中墊一軟枕(可以更好暴露視野),床單整潔干燥、約束帶用力適當,腘窩處用海綿保護,以免損傷病人[6],防止病人雙下肢外展過度及腘神經損傷。注意病人的保暖。

2.2.3 器械調試 器械護士提早 15～20m in洗手上臺,與巡回護士共同清點器械與敷料,將需要安裝的器械配套安裝好。巡回護士開機調試,調整好腔鏡位置、亮度、焦距等,檢查二氧化碳氣體是否充足。

2.2.4 手術配合 常規會陰部消毒、鋪巾,經輕柔擴肛后,插入特制的肛腸鏡,器械護士將攝像頭數據線、光束、超聲刀連接線、氣腹管整理好由巡回護士連接相應的設備,操作端妥善固定于手術臺上。打開電源開關,調節測試光源亮度、超聲刀功率和二氧化碳氣流量來建立氣腹。向直腸腔充氣達 12 kPa,自動調節保持二氧化碳充氣狀態,以防腸腔過度擴張。根據手術步驟和要求,迅速準確傳遞器械物品,協助醫師完成病變部位的分離、切割、縫合。根據病灶切除范圍協助醫師縫合,用強生 3-0縫線裝在持釘鉗上,強生自動復位持針器夾持縫針間斷或 8字縫合打結,剪斷縫線取出縫針。手術結束前,清點器械與敷料,立即開啟無影燈,關閉氣腹機及二氧化碳氣體瓶,排空二氧化碳。旋出操作鞘,旋上閉合器,連同外鞘一起退出體外,遞碘伏小紗布消毒肛門,無菌紗布覆蓋。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉蘇醒 術后巡回護士協助麻醉師氣管拔管,并注意病人的保暖。與麻醉醫師一起把病人送入蘇醒室待醒,評估病人麻醉恢復情況,達到蘇醒標準由蘇醒室護士安全護送回病房。

2.3.2 腔鏡器械消毒及保養 器械使用完畢后應將可拆卸部分完全分離,剪類等精密器械應用小軟刷刷洗掉血痂組織等,經流動水初洗后,浸泡于 40℃的含有 1:270腹腔鏡專用多酶清洗劑的醫用數控超聲波清洗器中清洗 10min,再用流動水沖洗干凈,抹干,用氧氣高壓槍吹干管道內水分,連接處、關節面涂以潤滑油并安裝好,仔細清點后交給專人做環氧乙烷消毒備用。內鏡器械精細復雜,需有專人負責管理,建立使用登記本,發現問題及時處理,同時定期檢測和維修。

3 小 結

TEM是經肛門內鏡下微創手術的簡稱,具備了內鏡、腹腔鏡和顯微手術的優點,術后體表無明顯切口,術后無任何疼痛,6h后就可下床活動及進流質飲食,術后 2～7d就可出院。對早期直腸癌病人還具有保留肛門括約肌功能,消除永久性腸造口所帶來的極大不便等優點,提高了病人的生活質量,因而具有良好的臨床應用前景。配合醫師做好病人圍手術期護理,術前對病人疾病、肛門功能進行正確評估、做好腸道的常規準備工作及心理護理,術中對于醫師的配合及手術器械的準備齊全等都會促進病人早期康復,更能提高病人的生命質量。總之,TEM是一項值得推廣的安全、有效的微創外科技術,顯露良好,切除精確,為直腸腫瘤的局部切除開辟了一條新途徑。

致謝 蘇州大學附屬第二醫院普外科邢春根主任的審閱和指正!

[1] BuessG,TheissR,HuttererF,etal.Transanalendoscopicsurgery oftherectum—testinganewmethodinanimalexperiments[J].LeberMagendarm,1983,13(2):73-77.

[2] BuessGF,RaestrupH.Transanalendoscopicmicrosurgery[J].SurgoncolclinicNorthAmerica,2001,10:709-731.

[3] 林國樂,邱輝忠,蒙家興,等.經肛門內鏡顯微手術在直腸腫瘤局部切除術中的應用[J].中國現代手術學雜志,2006,10(5):334-337.

[4] 劉 芳,史冬雷,林國樂.經肛門內鏡顯微手術患者的護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(12):23-24.

[5] 方 瓊.經肛門內鏡顯微手術圍術期護理[J].護理研究,2008,22(16):1470-1471.

[6] 王淑芬,龍曉紅,王鳳梅,等.手術中病人皮膚壓傷的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2005,28(10):825-826.