鎖骨下靜脈留置管并發癥的預防對策

奚翠云 張 坤 曾柳芳 陸麗葉

化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段,建立一條高質量可重復使用的靜脈通道,可以減少化療患者多次穿刺的痛苦,避免化療藥物對外周靜脈的破壞及局部組織的刺激,保證化療全過程順利進行[1]。鎖骨下靜脈留置管在臨床應用有較多優勢,但亦存在一些并發癥[2],我院對鎖骨下靜脈留置管并發癥采取了有效的預防措施,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年 12月 ～2009年 12月,我院對 250例化療患者進行鎖骨下靜脈穿刺置管,男 162例,女 88例。年齡 29～71歲。其中肺癌 46例,乳腺癌 64例,腸癌 43例,鼻咽癌 35例,淋巴瘤 7例,胃癌 15例,食管癌 6例,肝癌 22例,卵巢癌 5例,宮頸癌 5例,骨髓癌 2例。

1.2 留置管相關資料

導管留置時間:最長 186 d,最短 1 d。拔管原因:完成計劃拔管 217例,非計劃拔管33例。

1.3 并發癥

感染 11例,占 4.4%(血培養陽性,其中 4例導管培養亦呈陽性),局部感染 7例,占 2.8%,堵管 2例,占 0.8%,脫管10例,占 4%,敷貼過敏 3例,占 1.2%。

2 并發癥發生原因

2.1 感染

(1)無菌操作不嚴。(2)皮膚消毒劑及消毒方法不當。(3)在同一部位反復穿刺。(4)忽略穿刺處皮膚護理。(5)醫務人員不重視手部衛生。(6)病室空氣細菌數超標。

2.2 堵管

(1)血凝塊沉積或粘附于導管腔內。(2)輸注粘稠度高的液體或長時間緩慢輸液。(3)液體輸空及輸液通路受壓、打折或針頭脫出使血液回流。(4)未按要求正壓封管。(5)血栓形成。

2.3 脫管

(1)固定不牢。(2)輸液瓶懸掛太高或太遠。(3)更換敷貼時未固定導管。(4)縫線松脫。(5)劇烈運動或提重物等。(6)護理操作或患者更換衣物時將導管拉出。

2.4 敷貼過敏

(1)穿刺點已發生過敏、炎癥及破損。(2)穿刺點潮濕不干燥。(3)敷貼透氣性和防水性不強。

3 預防對策

3.1 感染的預防

(1)操作者應嚴格無菌操作,避免在同一部位反復穿刺,覆蓋敷貼前需再次消毒,敷貼應完全覆蓋穿刺點及縫線固定點[3]。(2)若條件允許時,盡量使用抗感染中心靜脈導管[3]。(3)置管后換藥、輸液、更換接頭等操作時應嚴格無菌,減少導管腔內、腔外感染[4]。選擇合適的皮膚消毒劑及消毒方法,置管后用 2%碘伏消毒,防止細菌經皮下隧道進入血液。(4)穿刺及縫合部位用彈性好、粘性大、透明易觀察、透氣好、防水性強的敷貼,置管后 24 h更換 1次,以后每周更換不少于 2次,肝素帽每周更換 1次,連續輸液者每 24 h更換輸液器 1次。(5)換藥時要清除穿刺點、固定縫合處及皮膚上的異物,保持局部清潔干燥。使用可來福接頭時用無菌紗布嚴密包裹固定。(6)加強局部皮膚護理,每日換藥 1次,必要時口服抗菌藥物;隧道感染發生后應拔除導管,并全身應用抗菌藥物;懷疑有導管敗血癥時應從導管處及置管對側肢體采集靜脈血各 10m l做細菌培養,確認發生導管敗血癥時應拔除導管,并行導管細菌培養,全身應用抗菌藥物治療;出汗多敷貼潮濕時,隨時更換防止感染。(7)大多數中心靜脈置管感染是皮膚微生物遷移而至,患者皮膚和醫務人員的手是污染的最主要來源,應注意對操作者的手和患者皮膚進行廣泛而嚴格的消毒[5]。(8)病室通風換氣,紫外線消毒隔日 1次,必要時進行病室空氣細菌監測。

3.2 堵管的預防

(1)雖然自中心靜脈導管采血非常便捷[6],但盡量避免使用,以免微小血凝塊沉積或粘附于導管腔內。(2)長時間輸注脂肪乳、血漿等粘稠度較高的液體,或長時間緩慢輸注維持液滴速小于 30滴/min時,應每 6～8 h用生理鹽水沖管 1次。(3)加強巡視,防止輸液通路受壓、打折或針頭脫出使血液回流引起堵管。(4)及時更換下一步液體,避免液體輸空或直接卡住輸液管停止輸液。(5)輸液完畢用100U/ml的肝素鈉鹽水 10m l正壓封管。(6)血栓形成堵管通常發生于導管體內末端,因血液反流形成血栓阻塞導管,當分離輸液接頭后用 10m l注射器連接導管回抽無效時,就可以確認堵管,此時可使用 5 000 U/ml尿激酶溶液采用負壓技術溶栓:即中心靜脈導管接上三通開關,再連接含尿激酶 5 000U/ml的稀釋溶液,旁路接 10ml的注射器回抽,利用負壓的原理將尿激酶溶液吸入中心靜脈導管中保留 30～60m in,然后回抽,如見回血則棄去血液 3～5m l,沖洗導管接上輸液接頭再沖管,若無回血,則重復以上操作,必要時可加大尿激酶濃度。

3.3 脫管的預防

(1)常規縫針固定導管,無菌敷貼需固定好,一旦出現松邊、卷邊或敷貼下有氣泡、水泡、水珠等應及時更換。(2)將導管在敷貼外的部分再用 1條脫敏膠布固定,以緩解導管可能受到的拉力。更換敷貼時要固定導管,以免將導管拉出。(3)輸液瓶不要掛得太高或太遠,輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。(4)觀察固定縫線是否脫出,必要時重新縫線固定。(5)對有縱隔腫瘤或有腔靜脈綜合征的患者需慎重置管。(6)做好健康教育,囑患者在活動或更換衣物時不要將導管拉出,盡量穿開胸衣服,便于操作,避免劇烈運動或提重物等,若遇煩躁不安者,可采取保護性約束,以免把導管拉出。

3.4 敷貼過敏的預防

(1)選擇置管穿刺點應避開已發生過敏、炎癥、皮膚破損及放療的部位。(2)選擇透氣性好的防水敷貼,保持敷貼內外干燥,潮濕時隨時更換。(3)換藥時注意待皮膚上的消毒液自然風干后再加蓋敷貼。(4)發生過敏時應每日換藥,局部涂抗過敏軟膏,如皮炎平、膚輕松等,皮膚過敏發生滲出時,可采用無菌紗布替代敷貼的換藥方法,敷貼覆蓋處的皮膚可預防性使用抗菌止癢膜。

4 小 結

鎖骨下靜脈留置管為腫瘤化療患者提供了一條無痛性治療途徑[7],但置管后可因各種并發癥而拔管導致留置管失敗,護士應熟悉留置管過程中可能發生的并發癥,遵循無菌技術操作原則,加強責任心,細心觀察,仔細護理[8]。做好靜脈留置管后的護理,是減少留置管并發癥、延長導管留置時間、避免反復置管的關鍵。

[1] 鄧 健,徐廷惠,李成琳,等.PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理[J].護士進修雜志,2001,16(9):672.

[2] 王秀榮,蔣朱明,馬思陵.640例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧[J].中國臨床營養雜志,2002,10(2):133-134.

[3] 梁雅林.深靜脈穿刺置管術的護理體會[J].護理實踐與研究,2008,5(1下半月版):56.

[4] 佘紅梅,李小華,李小玉,等.中心靜脈導管感染原因分析與對策[J].實用護理雜志,2003,19(9):17.

[5] 姜 慧,朱惠芳,武 軍.52例化療患者中心靜脈導管感染初步調查[J].實用護理雜志,2000,16(6):33-34.

[6] 饒慶華,劉林凡,姚麗珍,等.應用靜脈留置針輸液并取血標本的可行性探討[J].實用護理雜志,2000,16(7):36-37.

[7] 孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內的方法研究[J].實用護理雜志,2002,18(1):46.

[8] 李曉霞,劉曉琴,劉 靜.深靜脈置管在特重型顱腦損傷后的應用[J].護理實踐與研究,2008,5(1下半月版):34.