小柴胡湯加減治療經前期綜合征的體會

上海泰坤堂中醫醫院 潘 芳 (上海 200023)

經前期綜合征是婦科常見病,臨床上表現為伴隨月經周期出現的一系列軀體感覺、精神心理及行為等方面功能失調的癥狀,如精神急躁或抑郁,頭痛失眠、浮腫泄瀉、乳房脹痛等,每于經前或經期出現,而經后則逐漸消失。本病多發于中青年婦女。筆者在臨床上運用小柴胡湯加減治療取得了良好的療效,總結如下。

1 對病因病機的認識

經前期綜合征屬中醫 “月經前后諸證”的范疇,但歷代醫籍中并無 “月經前后諸證”的病名,多是根據其不同的癥狀而分別命名、論述。如 “經行泄瀉”、 “經行浮腫”、“經行小便痛”、“經行狂言譫語”等。因其在臨床上見證頗多,故其名目也很繁雜。對本病病因病機的認識,歷代醫家也多從一病一證入手加以論述。如宋代 《女科百問》中將經行身痛或腹痛的病因病機歸結為 “外虧衛氣之充養,內乏榮血之灌溉,血氣不足”或因邪客絡所致。而陳素庵則認為經行身痛是因 “外邪乘虛而入……內傷沖任,外侵皮毛”而致。關于經行發熱病機的論述頗多?！兜は姆ǜ接唷分姓J為經行發熱屬血虛有熱。李梴認為 “血滯積于骨髓便為骨蒸”,吳謙則認為經行發熱若在經前者多為血熱,經后發病者多為血虛有熱。對于經行泄瀉的病機,多數醫家認為是脾虛之故,而吳謙在此基礎上提出 “但如泄溏冷病則病寒濕”的看法;此外 《續名醫類案》中提到經行發斑的病機為 “肝脾二經郁火”?！夺t鈔類編》中將經行便血歸結為三陰寒極,經血不能歸于沖任而直趨大腸所致,與傅青主心腎不交而致經行便血的認識有所不同。凡此種種,不再贅述。

由上可知,歷代醫家對月經前后諸證的病因病機的認識缺乏系統性,只重視單一病證病機的論述,而并未真正把握月經前后諸證的病機實質,因此存在一定的局限性和片面性。

我們認為月經前后諸證的表現雖多,但其有一個共同的特點即是:臨床癥狀隨月經周期而發,經行或經前發作,經凈后即止。故本病的發病與女性周期性的陰陽氣血變化是分不開的。女性的月經周期是陰陽消長,氣血盈虧變化的過程。經前期在五臟的協調作用下,沖任氣血充盈,下注胞宮,使胞宮氣血日漸盈滿;行經期胞宮由藏而瀉,由滿而溢,血?？仗?經后血海漸充,氣血漸復,如此周而復始。但這畢竟是每個女性共有的生理變化,并不足以引發病證。那又為何有的女性會出現如上癥狀呢?這其中起關鍵作用的便是患者個體的體質稟賦和性格特點。由于患者的個體差異,使肌體陰陽各有偏盛偏衰,五臟功能各有有余不足,如適逢經前期引血下注血海,或經期經血下流,血?？仗?則陰血更顯不足,肌體脆弱的平衡被打破而發病。也就是說:女性周期性的陰陽氣血變化是發病的內因,而患者個體的體質及性格心理差異是發病的關鍵。

2 辨證論治,重在肝脾

結合本病的發病機理及臨床發病特點,其一,常見于中青年女性,平素性情不穩定的女性尤易發生;其二,發作有時;其三,臨床上常伴有性情急躁或抑郁,乳房脹痛等癥狀。因此我們認為本病的辨證應責之于肝,女性以血為本,以氣為用,肝藏血主疏泄,體陰而用陽。由于經孕產乳數傷于血,使女性肌體常處于 “陰不足,陽有余”的狀態,經前及經期的氣血變化,使相對虧虛的陰血更顯虧虛。陰血虧少,肝失所養,陰不配陽,則肝氣不得宣泄而郁滯,故出現乳房脹痛,心煩易怒,脅肋疼痛等癥狀;陰血虧虛,水不涵木,清竅失養或肝郁化火,熱擾清竅,則出現頭痛、眩暈等癥狀;肝氣橫逆克脾則出現泄瀉、浮腫、嘔惡等證;氣機郁滯營衛不和,則見經行發熱,或乍寒乍熱或易患感冒;“氣有余便是火”,郁久化熱,迫血妄行則吐衄、發斑、便血等;累及于心,心火上炎則見失眠,狂言、口舌糜爛、小便痛等。

在治療上,本病臟腑定位雖責之于肝,但五臟相生相克,應秉承仲景 “治未病”的思想,肝脾同治,況臨證每見肝脾同病的表現。故臨床上多選用小柴胡湯加減化裁治療本病。小柴胡湯原為傷寒少陽而設,具有和解少陽之功,也用于治療熱入血室的寒熱往來,但從其配伍看,本方疏理肝膽與健脾和胃并舉,即清熱又兼扶正,恰與本病病機相符。臨證時可作如下加減:乳房結塊脹痛明顯者,酌加絲瓜絡、路路通、香附、王不留行、夏枯草等活血通絡,散結止痛;如肝郁化火,口苦咽干,加用丹皮、梔子、夏枯草清熱平肝;頭痛明顯者,辨證選用菊花、石決明、夏枯草、鉤藤、蔓荊子;嚴重者加蜈蚣、僵蠶、全蝎;脾虛重者加淮山藥、白術、茯苓或用逍遙散加減;泄瀉者加淮山藥、扁豆;腫甚者加冬瓜皮、防己健脾除濕;身痛者加雞血藤、秦艽、桑枝通絡止痛;發熱者加生地黃、丹皮、青蒿;便血者加炒荊芥;心火盛者加山梔子、竹葉、木通。

3 病案舉例

3.1 經行頭痛 李某,女,30歲,孕1產 0。初診時間:2008年 6月 24日。主訴:經前及經期偏頭痛 3年余。患者近 3年來每遇經前即出現左側偏頭痛,跳痛為主,持續至經后方止。嚴重時需服止痛藥。伴有惡心,口干苦,手足心熱,經前乳房脹痛,心煩易怒,經后諸證自行消失。平素月經周期 23～30天,經期 6天,量中,色紅,夾少量血塊。LMP08-5-31。初診時正值經前,又見如上癥狀。舌尖紅,苔薄白,脈弦滑。診斷:經行頭痛。陰虛肝旺型。治法:養陰柔肝,平肝止痛。處方:小柴胡湯加減。太子參 30 g,柴胡、黃芩、法半夏各 10 g,白芍 12 g,夏枯草10 g,僵蠶 2條,枸杞子、菊花各 10 g,生熟地黃各 12 g,川斷 18 g,茺蔚子 10 g。7劑,每日 1劑,水煎服。6月 30日復診,服上藥 6劑后,行經量中,無血塊,頭痛明顯減輕,仍訴惡心,心煩,查舌質正常,苔薄白,脈弦滑,上方去生熟地黃,加陳皮、郁金各 10g。此后隨訪患者因自覺癥狀明顯改善,故每月于經前 1周左右自服上方,連續 3月諸證均明顯改善。

3.2 經行發熱 陸某,女,23歲,孕 0,初診時間:2008年11月 25日。主訴:經前低熱胃寒 1年余。患者 1年前起,每于經前 1周左右至經后,于下午 3時許至晚 12時許,出現低熱 (37.5℃),伴畏寒,乏力,乳房脹痛,經后消失?；颊咂剿匾谆伎谇粷?口唇皰疹,性情急躁,睡眠欠佳,夜間手足心熱,眼部發癢。月經周期 28～30天,經期 5天。平素白帶量多,查白帶常規正常。舌質正常,苔黃膩,脈弦滑無力。診斷:經行發熱。肝郁化熱,營衛不和型。治則:疏肝清熱,調和營衛。處方:小柴胡湯加減。黨參 25 g,柴胡、黃芩、法半夏各 10 g,茯苓 12 g,薏苡仁 24 g,荊芥、丹皮、夏枯草、炒川楝各 10 g,赤白芍各 12 g,甘草 6g。囑其每月經前1周左右服用本方至經凈?；颊?12月 13日復診,訴本周期共服用上方 10劑,發熱畏寒未見發作,余癥也有明顯好轉。囑其繼服藥 2個周期以鞏固療效。