微創小切口在氣胸手術中的應用

蘇祥磊

(徐州市第六人民醫院胸外科,江蘇 徐州 221006)

自發性氣胸是肺部常見的急診疾病,治療方法各異。我院自2005)01～ 2008— 12,采用腋下水平切口、直切口、前外側切口3種微創小切口經路治療自發性氣胸45例,效果滿意,回顧性分析,具臨床治療效果并推薦如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組 45例自發性氣胸 ,男 37例 ,女 8例。年齡 14～ 56歲 ,平均40歲。術前均經過胸片或胸部 CT確診肺壓縮超過30%。其中復發性氣胸39例,頑固性氣胸6例。腋下水平切口25例。直切口16例。前外側小切口4例。

1.2 手術方法

患者均采用雙腔氣管插管 ,靜脈復合麻醉,健側臥位,患側上肢前伸固定。(1)腋下水平切口：于腋前線第3肋間起始,沿第3肋間水平向后切開,沿皮膚快切口長約 4～ 5cm,逐層切開皮膚皮下前鋸肌,經第3肋間進胸,用小號牽開器牽開。(2)腋下直切口：于腋中線第3肋起始向下切開4～ 6cm,逐層切開皮膚皮下組織游離至胸大肌后緣,背闊肌前緣,于第 4肋間切開前鋸肌、肋間肌,小號胸部牽開器牽開。(3)前外側小切口：以腋中線為起點向前切開皮膚4～ 6cm,逐層切開皮膚皮下組織,游離至第4肋間,于第4肋間切開前鋸肌肋間肌,用小號胸廓牽開器牽開,探查病灶,直接切除肺大泡,修補肺斷面,試水無漏氣,常規胸膜摩擦,置放胸腔引流器,逐層關胸。

2 結果

本組通過小切口完成肺大泡手術,手術平均耗時50min(30～ 90min)。失血量均 ＜100mL,術后胸腔引流量(200±50)mL,術后平均拔管時間 2.5d(1～ 5d),其中有5例術后肺持續漏氣,胸管留置時間為5～ 9d,無并發癥發生。術后平均住院時間為(9±3)d,術后隨訪9～ 12個月無復發。

3 討論

自發性氣胸多由于肺大泡壁及臟層胸膜破裂引起。肺的先天性發育不全、反復的細支氣管肺泡感染導致肺大泡形成,在咳嗽或肺內壓力突然增高時肺大泡破裂造成氣胸。分為原發性和繼發性。原發性氣胸多發生于年輕健康成人,尤以瘦長體形的男性吸煙患者多見[1];繼發性氣胸多見于45歲以上伴有明顯慢性阻塞性肺部疾病的患者。微創小切口手術治療自發性氣胸,其手術指征為：①肺大泡破裂并發張力性氣胸或血胸者;②反復發作的肺大泡破裂者;③肺大泡體積較大而影響呼吸功能者。自發性氣胸采用腋下小切口最早由Deslauriers等提出[5]。由腋前線第3肋間至腋后線第8肋間 6～8cm切口。切口可以下延,適用于有原發病灶需要手術 (如肺癌、支氣管擴張等肺部疾病的肺葉切除)。隨著照明技術的進步,胸外科手術,越來越多的應用小切口。經微創小切口行肺大皰切除氣胸手術,不同的進胸徑路各具特點,切口長度以足夠顯露手術野為原則,腋下直切口與肋間進行垂直,其切口較腋下水平切口略長,腋下水平切口與肋間運行一致,切口長度最短,同時便于延長。前外側小切口經第4肋間進胸,對下肺韌帶的顯露優于腋下切口,對肺尖部的顯露常需延長切口 2～ 3cm,延長后能滿意顯露全肺,顯露下段后縱隔肌結構。微創小切口三種經路進胸,經自發性氣胸手術治療時切斷肌肉較常規開胸少,切口不受壓,術后對呼吸功能影響輕,對身體外觀影響小,同時腋下直切口,水平切口基本被上肢遮蓋,切口隱蔽。微創小切口不切斷背闊肌等肌肉,進胸及關胸時間快、出血少、術后疼痛輕。對上肢運動功能無影響,上肢自然下垂后看不見瘢痕,尤其滿足女性患者需要,符合微創原則并具有微創優勢[6]。但對于既往有開胸手術史,胸腔內有廣泛黏連的患者,微創小切口應為禁忌。微創小切口經路治療自發性氣胸 ,切口隱蔽,微創效果好,費用低廉,可以作為治療自發性氣胸的常規選擇。

[1]石美鑫,張延齡,主編.現代外科學[M].上海：復旦大學出版社,2002,1429-1431

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[3]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學 [M].上海：上海科學技術出版社,2003,517

[4]何建行,楊運有,韋兵,等.改良后外側小切口在普胸手術中的應用 [J].中華外科雜志,1997,35(5)：292

[5]DeslauriersJ,BeaulieuM,DespresJP, et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax[J].Ann Thoracsurg,1980,30(6)：569-574

[6]Freixinet JL,Canalis E,Jutia G,et al.Axillary thoractoryvevsus videothoracoscopy forthe treatment ofprimary spontaneous pneumothorax[J].Ann Thoracsurg,2004,78：417-420