運用護理程序對乳腺癌術后患者上肢功能康復實施健康教育的體會

王永鳳

乳腺癌是威脅人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一,全世界發病率以 0.2%～8%的速度上升[1]。中國女性發病率也呈逐年上升趨勢,在我國北京、上海等地乳腺癌的發病率已占女性惡性腫瘤首位,且發病年齡逐漸低齡化[2,3]。外科手術是治愈乳腺癌的主要方法[4]。但手術的創傷往往破壞了正常的血液和淋巴循環,使不少患者出現肩部僵硬、上肢功能障礙,嚴重者可終身致殘[5]。因此,如何合理的治療這類患者,做好患者術后患肢的康復健康教育是護理的關鍵。我科于 2008年 3月至 2008年 10月,對 60例乳腺癌術后患者,運用護理程序對其實施患肢功能康復健康教育,取得了較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均為女性患者,年齡 27～68歲,平均年齡(48±3)歲。均診斷為乳腺癌。手術方式乳腺癌改良根治術45例,乳腺癌根治術 15例。職業:農民 35例,工人 14例,專業技術及行政人員 11例。文化程度:文盲 9例,小學 6例,初中16例,高中及中專 21例,大專及以上 8例。

1.2 評估 通過問卷與患者及其家屬交談,了解患者對乳腺癌相關知識的認知情況及患者接受教育的能力。

1.2.1 評估患者對乳腺癌相關知識的認知情況和程度:根據乳腺癌患者普遍存在的問題,設計了乳腺癌相關知識調查問卷。根據患者對項目及其內容認知多少,將認知程度分為:淺認知(僅知道 0～2項的部分內容)、中認知(知道 3～6項的部分內容)、深認知(知道 7～10項的具體內容)。

1.2.2 評估患者接受教育的能力:下列因素影響患者接受知識的能力,甚至產生不配合的情況:文化程度低者;老年患者;社會背景,如生活在農村,特別是邊遠地區者;自身性格。如性格急躁者一般對學習的耐心較差;性格內向者一般對學習中遇到的問題不愿向人請教;對疾病心理承受力差者,常因恐懼等因素,對學習多不積極。

1.3 診斷 (1)焦慮:與對乳腺癌的恐懼、乳房切除后的擔心有關。(2)自我形象紊亂:與術后乳房缺失、瘢痕形成影響患者的形體美及婚姻質量有關。(3)軀體活動障礙:手臂活動困難,洗澡、更衣困難,與淋巴性水腫、神經或肌肉損傷及疼痛有關。(4)知識缺乏:不了解術后可能出現的并發癥(疼痛、患肢腫脹、肩關節活動受限)及預防知識,缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識和技能。其中自尊心受損,擔心今后夫妻關系、脫發者,在今后生活方式方面存在焦慮 50例,存在軀體活動障礙 52例,對乳腺癌手術預后及并發癥知識缺乏者 54例。

1.4 計劃

1.4.1 確定目標:護士與患者和家屬共同商討制定圍手術期的教育目標。患者了解手術的方式及預后,能夠主動應對自我形象的變化,了解術后患肢功能鍛煉的重要性且能正確進行功能鍛煉,學會術后患肢康復、自我護理的技巧。

1.4.2 選擇內容:遵循教育內容應具有針對性、重點突出、具體的原則。分 4個階段進行教育,即術前、術后健康教育、出院指導及門診隨訪指導,幫助患者和家屬獲得術后患肢功能康復鍛煉方面的知識、方法和技能。

1.4.3 選擇適當的教育方法:根據患者的文化程度、對知識的需求、接受知識的能力不同,選擇適當的健康教育方法。初中及以上文化水平者,接受能力強,對健康教育的需求強烈,除發放健康教育手冊外,還進一步向患者講解疾病的有關知識及其前因后果,并告知為什么要這樣做;而初中以下文化水平及 65歲以上的老年人,接受能力差,均以示范教育為主,口頭教育、宣傳手冊為輔,并利用宣傳欄、黑板報、發放健康教育手冊、電話咨詢及上門隨訪等方式進行多元化教育。讓其知道“該怎么做”,使患者能有效地配合術后患肢功能鍛煉。

1.5 實施分4個階段進行。

1.5.1 術前健康教育:由專人對患者及家屬進行心理康復指導和功能鍛煉知識的教育。對已婚患者,取得其丈夫的情感支持、理解和合作,并能接受妻子手術后形體的改變。動員家屬多關心、安慰、開導患者,使患者積極接受手術治療。并讓患者及家屬了解整個康復計劃及早期功能鍛煉的重要性,了解計劃中有關的康復知識和技巧,測量并記錄患肢上舉、外展、旋轉、觸摸對側耳廓情況,制訂術后功能鍛煉的目標。

1.5.2 術后健康教育:專職教育護士根據患者傷口情況決定功能康復訓練的時機并進行康復指導,協助功能鍛煉,同時補充患者所需要的康復知識。在護理過程中發現不正確的康復行為或患者有疑問時,立即給予糾正并解答,這種教育方式患者易于接受,記憶牢固,效果好。

1.5.3 鍛煉方法:均由科內護師以上的護理人員采取漸進式功能訓煉:①手指運動:開始五指同時屈伸做握拳動作,每次 3～5min,3次/d;②上肢運動:患側上肢輕度外展,有限制的做肘部屈伸運動,每次 3～5min,3次/d;③梳頭運動:頸部不要傾斜,肘部抬高,保持自然位,3次/d,每次 3～5min;④上臂運動:運動時為保護患側上肢,用健側手托住患側肘部,做爬墻運動,3次/d,每次 3～5m in;⑤肩關節運動:逐步讓患側手放于枕部,觸摸對側耳朵,開始時用健側手予以協助,逐漸將患側躍過頭頂,觸摸到對側耳朵,3次/d,每天 3～5m in;⑥綜合運動:包括梳頭、爬墻、擺臂、滑繩、轉繩運動,每次 3～5min,3次/d[6]。

1.5.4 注意事項:患肢活動不宜過早,以防腋窩皮瓣的活動而影響傷口的愈合,但活動過遲易造成皮下積液、上肢水腫及瘢痕形成等。文獻報道,肩關節功能的最大改善在術后 2周至 2個月,乳腺癌術后肩關節功能受限不是肩關節自身損傷,而是繼發的關節周圍神經組織的損傷,術后第 7天行功能鍛煉對肩關節活動影響不大,又利于創面愈合。并減少急性期并發癥,提高患者功能鍛煉的依從性和生活質量[7,8]。指導患者功能鍛煉時應注意鍛煉的內容和活動量應根據自身的實際情況而定,活動要循序漸進,避免患肢過度疲勞或下垂太久而引起患肢腫脹。因此活動要適量以不引起勞累為宜,并于活動后使患肢抬高。應以患者的自主功能鍛煉為主,避免被動鍛煉。

1.5.5 出院指導:出院前 1～2 d,專職護士對患者患側上肢功能做評價,并與術前對照,同時宣教出院后繼續上肢功能鍛煉的方法。每天可定時進行,以不感到疲勞為宜,同時盡量使用患肢從事日常工作,做輕便家務。在出院指導書上注明醫院隨訪的時間和咨詢電話,介紹有關注意事項。如果發現手臂變紅、硬或水腫嚴重時,應及時看醫生。告訴患者近期避免用患側上肢搬動、提取重物。術后 3周內不要讓患側承重 1 kg以上;傷口愈合后,要避免負重超過體重的1/4。要盡量保持患側手臂血液循環通暢,一般不要將手表、飾物戴在患側;不要在手術側肢體注射、抽血、量血壓;睡覺時用枕頭抬高手術側肢體。不破損皮膚,避免感染。縫紉或做活時要用頂針、戴手套,避免扎破手;洗碗、洗衣時,要戴手套,避免長時間接觸有刺激性的洗滌液;避免直接壓迫、避免長時間暴露于陽光之下,避免長時間浸泡于水中。提供患者改善自我形象的方法,避免衣著過度緊身,不宜緊勒肩、臂、肘、腕,介紹義乳或假體的作用及應用。

1.5.6 門診隨訪指導:患者出院后,我們采取門診復查進行跟蹤觀察,了解出院后康復情況,指導功能恢復正常的患者繼續堅持康復鍛煉,對恢復效果不理想的患者指導下一步康復鍛煉計劃。

1.6 評價 評價教育的效果應貫穿于教育過程的始終,按不同的目標類型采用不同的評價方法。我們采用的評價方法如下:對知識性目標,讓患者復述護士所講的內容。如讓患者復述乳腺癌術后患肢功能鍛煉的重要性及瘢痕攣縮的預防措施,為什么要堅持功能鍛煉或定期隨訪的原因。對技能性目標可采用回示法,讓患者回示術后患肢功能鍛煉的方法,術后隨時觀察患者在實際進行患肢功能鍛煉時,方法是否正確,評價其掌握的程度。

2 結果

知識目標:54例(90%)患者或家屬能復述有關疾病及功能鍛煉方面的知識,6例(10%)患者能復述其中的部分內容。技能目標:出院時 51例(85%)患者能正確地進行患肢功能鍛煉,其余 9例(15%)能說出操作要點;58例(96.7%)能做到生活基本自理,但由于術后體質較弱及家屬不愿意過早讓患者做得太多,主要由家屬完成,2例(3.3%)患者不愿意自己做或因為體質較弱由家屬完成。態度目標:患者及家屬情緒穩定,表示對將來生活有信心,對護理工作的滿意度為 100%。

3 討論

健康教育是指通過有計劃、有組織地系統教育過程,促使人們自覺地采取有利于健康的行為,以改善、維持和促進人體的健康。乳腺癌術后早期正確的功能鍛煉,可促進淋巴回流和血液循環,防止患肢腫脹、松解、軟化瘢痕組織,預防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙,它與手術治療的成功、患者康復及提高患者的生活質量密切相關,所以功能鍛煉是乳腺癌術后進行健康教育的重點。

健康教育做得好壞與護理質量的高低在某種程度上呈正相關。運用護理程序進行健康教育,能使教育具有計劃性和系統性,確保健康教育質量的提高。培養了護士運用科學的工作程序進行工作的習慣,充分發揮了護理專業的特長,提高了護士的自身素質。

健康教育取得了患者的充分信任,密切了護患關系,“三分治療,七分護理”的內涵在乳腺癌術后患者的身上得到了充分的體現,為發展乳腺專科護理拓展了廣闊的空間。

1 吳功佩,趙榮宇.試論我國乳腺癌的診治現狀與改革對策.醫師進修雜志,2000,23:59-61.

2 高鳳婷,王艾秋.乳腺癌治療進展.菏澤醫專學報,2001,13:86-87.

3 孫自友,張興亞,左文述.乳腺癌早期診斷.腫瘤防治雜志,2000,7:409-410.

4 譚基明,梁高鋒,吳國強.乳腺癌治療的外科術式選擇.中國現代醫學雜志,1998,8:400-410.

5 雷秋模,魏華鵬.乳腺癌根治術后患側上肢功能康復治療的研究.江西醫藥,2000,35:7.

6 劉慶芬,吳燕.乳腺癌根治術后患側上肢功能鍛煉時機選擇.臨床研究,2006,2:2570-2571.

7 聶鳳坤.乳腺癌患者術后綜合護理體會.河北醫藥,2008,30:1085.

8 曹偉新,李樂之主編.外科護理學.第 1版.北京:人民衛生出版社,2006.184-191.