USS復位融合治療成人疼痛性峽部裂腰椎滑脫

王淵 趙貴起 孟慶豐 張智勇 馬志勇 喬峰 楊旭東

USS復位融合治療成人疼痛性峽部裂腰椎滑脫

王淵 趙貴起 孟慶豐 張智勇 馬志勇 喬峰 楊旭東

目的 探討USS系統椎體間撐開復位、固定、椎間融合治療成人腰腿痛性峽部裂腰椎滑脫的安全性與臨床療效。方法 回顧性分析USS系統撐開復位固定椎間融合術治療的 19例峽部裂腰椎滑脫患者。手術指證為保守治療無效的長期腰腿痛患者。隨訪 12～48個月,定期攝 X線片。比較手術前后VAS及工作情況、體育活動、止痛藥的服用量。結果 臨床效果評價：優 1l例,良 8例,差或無效 0例。無神經并發癥。平均腰痛 VAS：術前 7.3;術后 1.6(變化范圍 0～3)。平均腿痛 VAS：術前 8;術后 1(變化范圍 0～4)。平均隨訪 28個月(12～48個月)后 X線顯示,所有的病例均在術后 12～18個月獲得骨性融合。其中 15例在術后 1年后即融合。滑移情況：17例術后滑移＜10%,2例 ＜20%。無內固定失敗。結論USS系統校正腰椎矢狀序列治療成人峽部裂腰椎滑脫,療效滿意,操作簡便。

峽部型腰椎滑脫癥;復位;內固定;椎間融合

峽部裂腰椎滑脫是引起腰腿痛的常見疾病之一,許多保守治療的患者最終選擇了手術治療[1,2]。但為此類患者選擇合適的手術進行治療,對于每位術者來說,至今仍是巨大的挑戰。2004年 1月至 2008年 5月,我院對 19例伴有腰腿痛癥狀但長期保守治療無效的峽部裂腰椎滑脫患者進行了 USS復位、固定、椎間融合術,術后療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 19例,男 13例,女 6例;年齡 28～62歲,平均年齡 47歲;病程 6個月 ～20年。滑脫程度根據 Meyerding分類：Ⅰ度滑脫 4例,Ⅱ度滑脫 9例,Ⅲ度滑脫 6例。L4滑脫 8例,L5滑脫 11例。合并雙腿疼痛 7例,單腿疼痛12例;全部病例均有腰部疼痛,且保守治療無效。

1.2 手術方法 全麻 7例,硬膜外麻醉 12例。采取后正中切口,顯露椎板,C型臂X線機定位后,去除峽部裂椎板,探查有下肢癥狀側神經根并進行減壓,切除病變節段椎間盤,并清除椎間隙軟組織,直至椎體終板。確定椎弓根的進針點后,在滑脫椎體與下位椎體分別置入 2枚 USS椎弓根釘。透視椎弓根釘位置后,安裝預彎鈦棒并將其一端固定,利用器械提拉、復位(不要求絕對復位,而是在避免過度牽拉神經根和硬膜囊的前提下適度復位)。透視復位理想后,撐開椎間隙,置入PEEK融合器(填充術中咬除自體的骨屑)一枚,適當松開加壓,固定鈦棒另一端,裝置橫桿。再次探查、清除壓迫神經根的周圍組織。

1.3 術后處理 術后臥床 1個月后戴腰圍下床活動。骨性融合后去除腰圍,進行日常工作、生活。術后 3個月、半年復查X線片,并比較手術前后腰腿痛 VAS評分,患者手術前后工作狀況、體育運動的參與、止痛藥的服用量。

2 結果

手術時間 150～200min,出血量平均 400ml。無神經并發癥或其他術后并發癥。臨床療效評價：優：11例(疼痛明顯減輕,不需要治療或服藥,重新返回工作);良：8例(疼痛明顯減輕,偶爾服用止痛藥);差或無效 0例。平均腰痛 VAS：術前7.3;術后 1.6(變化范圍 0～3)。平均腿痛 VAS：術前 8;術后 1(變化范圍 0～4)。平均隨訪 28月(12～48個月)后 X線顯示,所有的病例均在術后 12～18個月獲得骨性融合。其中 15例在術后 1年后即融合。滑移情況：17例術后滑移小于 10%,2例小于 20%。無內固定失敗。5例患者隨訪 3年以上,沒有發現鄰近節段椎間盤疾病的證據。

3 討論

峽部裂腰椎滑脫在兒童時期即可發生,但大多數兒童或青少年時期,甚至一直到成年都無癥狀。可能是彈性良好和結構完整的椎間盤阻止了滑脫的發展,保持潛在的不穩定節段處于一種相對靜止的平衡狀態。不過,滑脫腰椎的長期不穩定,使得腰椎骨質增生,黃韌帶肥厚,使椎管及側隱窩狹窄,出現腰痛或神經根癥狀。也有學者認為,腰椎滑脫后的癥狀是滑脫節段椎間盤退變的結果[3]。當滑脫程度增大時,腰椎前方的剪力增加,導致椎間盤退變,從而出現特征性的腰部疼痛或坐骨神經痛。只要椎間盤能夠維持其結構和功能的完整性,滑脫節段穩定,就不會出現疼痛性刺激。否則,不管腰椎是否繼續滑脫,椎間盤的退變都可以引起腰腿痛。Floman[4]對 100例有腰腿痛癥狀的腰椎滑脫病例中 92例行椎間盤造影,發現椎間盤破裂者 37例,退行性變者 51例。因此,對于腰椎滑脫患者來說,理想的治療應該是受壓神經組織的減壓、滑脫的椎體穩定,中斷椎間盤的退變。治療方法包括非手術治療和手術治療,但非手術治療往往效果不佳,手術治療明顯優于保守治療,絕大多數患者最終選擇了手術治療[1,2]。

腰椎滑脫手術中椎管減壓是一個關鍵性問題。徹底的減壓,去除增生肥厚的黃韌帶、椎板、增生內聚的部分關節突,充分松解硬膜囊及神經根,對消除癥狀至關重要。但椎弓根后部結構的大面積缺失又可加速腰椎不穩,多數學者主張潛行減壓。筆者認為對于僅有單側癥狀或以單側癥狀為主者,可以僅切除該側椎板而不必全錐板切除,必要時可于對側開窗探查、減壓,這樣既可達到減壓的目的,又最大限度地保留脊柱后方組織的連續性,有利于維持術后脊柱的穩定。

滑脫椎體的原位融合曾經是治療腰椎滑脫的經典方法。一些學者認為,脊柱原位融合對各種程度的腰椎滑脫都會產生滿意的療效。但馬東弟[5]觀察后發現,沒有行復位的許多病例,雖然獲得了良好融合,其椎體滑移仍會發展,患者仍有腰痛。腰骶部的剪力尤為明顯,若發生峽部裂,椎體前移的趨勢必加重,從而改變整個脊柱的生物力線,造成滑脫節段的椎管狹窄,引起神經根癥狀及腰痛加重。只有將椎體復位,才能夠從根本上糾正滑脫造成的上述癥狀。可以說,椎體復位是治療腰椎滑脫的基礎。因此,多數學者認為滑脫椎體的復位是必要的：(1)復位后椎管及神經根管的容積恢復,可以緩和神經根的張力,解除神經根的牽拉壓迫;(2)滑脫復位可以延緩因處于非正常力學位置而引起的臨近節段退變;(3)在解剖位置融合,可防止滑脫進一步加重,遠期效果更好;(4)滑脫復位后可以減少因內固定處于非正常的力學位置上而產生的剪切力,減少內固定松動、斷裂幾率;(5)滑脫復位后可以有效增加椎間植骨床面積,提高融合幾率;(6)滑脫復位還有益于脊柱矢狀位的平衡,可以改善骨盆的平衡[6,7]。但腰椎滑脫是長期形成的,其周圍韌帶及神經根張力已經發生相應改變,具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力。如強行復位,不僅難以完全復位,而且會破壞已適應的解剖關系,形成新的壓迫或牽拉。筆者認為,復位并不是主要目的,使受損的神經根徹底減壓和脊柱的穩定融合,才是解決脊柱滑脫癥狀的根本,不主張擴大手術強行完全復位。術中也發現,對于Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者復位較為容易,可以完全復位,而對Ⅲ度以上者,阻力較大,復位困難,如強行過度復位,椎弓根釘因提拉負荷過大而脫出,內固定失敗,應該適合而止。

椎體融合的成功是穩定脊柱的永久性措施,提高滑脫椎體融合的成功率是手術的基本目的。如果未獲得骨性融合,將無法消除椎體間的不穩定性,滑脫的椎體可能繼續滑脫,椎間盤繼續退變,出現新的壓迫、新的癥狀。如何使椎體融合,消除椎體間的異常活動,迄今仍是眾多學者探討的熱門話題。后方的充分減壓無疑破壞脊柱后柱的穩定性,術后將會增加椎體進一步向前滑脫的傾向。因此,筆者認為在徹底減壓后行滑脫椎體內固定很有必要。椎間融合器位于相鄰的椎體之間,維持了椎間隙高度,可使脊柱前、中柱穩定性提高,防止椎間隙塌陷及繼椎管再狹窄。其中,PEEK融合器是一種理想的椎間融合器,能夠被 X線透過,清楚地顯示椎間融合情況,且其彈性模量和椎骨相同[8],能減少椎體終板與融合器間的應力。通過其內的骨屑增加了負荷傳遞,從而加速椎體間的骨性融合[9]。該融合器的不可吸收特性,使得無論在體內還是體外都能產生微孔效應[10],其內的骨屑可以通過孔道向四周與植骨床很好的接觸,植骨床上的再生骨痂也可以通過孔道與融合器內的骨屑密切接觸。再者,能提供和鈦合金融合器一樣的穩定性,承擔了椎體間的軸向壓力載荷,充分分擔了椎弓根螺釘的壓應力。筆者采用的 USS椎弓根固定、復位系統可以使滑脫椎體有較滿意的復位,同時對椎體具有牢固的固定作用,有利于融合面的骨性融合,且為短節段固定,對腰部的生理活動影響很小,更符合現代脊柱外科的觀點。與 PEEK融合器聯合使用,腰椎可獲得前、中、后三柱良好的穩定性,最符合 Dennis三柱理論,能協同提供真正意義上的三維固定,提高腰椎滑脫癥治療的療效。生物力學研究也表明[11],椎弓根固定系統與椎間融合器結合使用時才能獲得最大的穩定,有效地起到椎體間支撐、減少椎體向前滑移與椎弓根固定器械斷裂的作用。

總之,筆者認為,USS系統與PEEK椎間融合器結合治療峽部裂腰椎滑脫癥,操作簡便,癥狀改善明顯。在目前的技術條件和認知水平上,可能是治療此類疾病的理想選擇。本組遠期隨訪病例尚少,今后還有必要對大量病例進行更長期的隨訪和進一步的臨床觀察。

1 Moller H,Hedlund R.Surgery versus conservative management in adult isthm ic spondylolisthesis.Spine,2000,25：1711-1715.

2 James N.Weinstein,DO,MS,Jon D.Lurie,MD,MS,Tor D.Tosteson,ScD,et al.Surgical Compared with Nonoperative Treatment for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis：Four-Year Results in the Spine Patient Outcomes Research Trial(SPORT)Randomized and Observational Cohorts.The Journal of Bone and Joint Surgery(American),2009,91：1295-1304.

3 Osterman K,Schlenzka D,Seitsalo S,et al.Isthmic spondylolisthesis in symptomatic and asymptomatic subjects,epidem iology and natural history with special reference to disc abnormality and mode of treatment.Clin Orthop,1993,297：65-70.

4 Floman Y.Progression of lumbosacral isthm ic spondylolisthesis in adults.Spine,2000,25：342-347.

5 馬東弟.不同植骨融合方式治療腰椎滑脫癥療效觀察,河北醫藥,2009,31：1771-1772.

6 Michael Timothy Hresko MD,Ryan Hirschfeld MA,Aaron A,et al.The Effect of Reduction and Instrumentation of Spondylolisthesison Spinopelvic Sagittal Alignment.JPediatr Orthop,2009,29：157-162.

7 Labelle H,Roussouly P,Chopin D,et al.Spino-pelvic alignmentafter surgical correction for developmental spondylolisthesis.Eur Spine J,2008,17：1170-1176.

8 Brantigan JW,Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion.Two year c linical results in the first 26 patients.Spine,1993,18：2106-2117.

9 Vadapalli S,Sairyo K,Goel VK,et al.Biomechanical rationale for using polyetheretherketone(PEEK)spacers for lumbar interbody fusion-a finite element study.Spine,2006,31：992-998.

10 Boakye M,Mummaneni PV,Garrett M,et al.Anterior cervical discectomy and fusion involving a polyetheretherketone spacer and bonemorphogenetic protein.JNeurosurg Spine,2005,2：521-525.

11 Cagli S,Craw ford NR,Sonntag VHK,etal.Biomechanics of grade Idegenerative lumbar spondylolisthesis.Part 2：treatmentwith threaded interbody cage/dowelsand pedicle screws.JNeuro-surg(Spine),2001,94：51-60.

Therapeutic effec of USS slip reduction and fusion on painfu l isthm ic spondylo listhesis in adu lts

WANG Yuan＊,ZHAO Guiqi,MENG Qingfeng＊,et al.＊Department of Orthopaedic Surgery,Huaibei Miners General Hospital Affiliated to Bengbu Medical College,Anhui,Huaibei 235000,China

Objective To evaluate the safety and clinical efficiency of operative instrumented slip reduction in the treatmentof 19 cases of isthm ic spondylolisthesis accompanied by low back and leg pain.M ethods

The 19 patients underwent posterior decompressive,pedicle screw fixation,slip reduction by universal spine system(USS),and posterior lumbar interbody fusion.The indications for surgery were long-standing low back and leg pain that had not responded tononoperativemanagement.The patientswere followed up for 12～48months.The efficiency parameters included the visual analog scale(VAS)and work status,participation in sport activities and dosage of pain-killer.Results The surgical efficiencywas excellent in 11 patients,and good in 8 patients,and no patient was unchanged or poor in the postoperative status.No neurologic complications were found.The mean preoperative VAS for back pain of 7.3was reduced to 1.6 after surgery(range：0 to 3).Themean preoperative VAS for leg pain of 8 was decreased to 1 after surgery(range：0 to 4).All the patients achieved successful radiographic fusion at 12～18months.No implant fractures or deformities occurred in all patients.Conclusion

The correction of the sagittal translation by USS ismore excellentand simp le,which may contribute to performing slip reduction for isthmic spondylolisthesis in adults.

isthmic spondylolisthesis;reduction;internal fixation;spinal fusion

R 684.7

A

1002-7386(2010)05-0540-03

235000 安徽省淮北市,蚌埠醫學院附屬淮北礦工總醫院骨一科(王淵、孟慶豐、張智勇、馬志勇、喬峰、楊旭東);河北省血液中心(趙貴起)

2009-10-21)