人工關節置換術圍手術期急性肺血栓栓塞癥的診治

武建忠 宋鐵鷹 王文立 高國華 雅健 戚巖 張貴玲 張雷

肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關節外科的不斷發展和手術的日益普及,人工關節置換術圍術期PTE已備受人們關注。但臨床對急性 PTE的診斷意識較薄弱,對規范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經驗[1]。本研究旨在提高 PTE的診斷意識、降低病死率和減少并發癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 2002年 9月至 2009年 10月石家莊市第一醫院患者實施全髖關節置換、人工股骨頭置換、雙膝或單膝關節置換患者 125例,男 68例,女 57例;年齡 66～88歲,平均年齡 73.4歲。診斷 PTE 4例,其中死亡 2例。

例 1,女,66歲,行全髖關節置換術,手術結束,患者神情,肌力Ⅳ級,脫呼吸機自主呼吸,氧流量 8 L/m in,血氧飽和度(SpO2)85%,急查血氣分析,PO255mm Hg,查體雙肺底可聞及濕性啰音,雙肺散在哮鳴音,考慮有急性肺水腫,急性左心功能不全,給予利尿、擴管、化痰、平喘、激素治療,8h后查體雙肺未聞及濕性啰音、無哮鳴音后,給予試停呼吸機,吸入氧濃度(FiO2)40%,SpO292%,考慮有肺栓塞,急性 CT檢查,診斷左肺多發 PTE,D-二聚體定量陽性,術后 14 h轉入ICU呼吸機治療,術后 2 d脫機拔管安返病房。

例 2,男,75歲,術前診斷類風濕性關節炎,術前雙膝屈曲外翻畸形活動障礙,行雙側膝關節置換,術后 10 d功能鍛煉時突然胸部劇烈疼痛,伴有胸悶、氣短、呼吸困難、口唇紫紺,10min后呼吸、心跳停止。急請搶救插管,2 h后死亡。急查D-二聚體定量陽性,診斷 PTE。

例 3,男,78歲,骨性關節炎,行單側全膝關節置換手術(TKR),腰硬聯合麻醉,于術中突然出現胸痛、氣短、煩躁、心慌及大汗,高流量吸氧后 SpO290%,隨后行氣管插管,麻醉機通氣,氣道壓增高。急檢 ECG示：先是右束支傳導阻滯,后出現SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯 QRS波群中出現 S波,Ⅲ導聯 QRS波群出現 Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4導聯 T波倒置 ST段壓低。動脈血氣分析：純氧下,PaO2為 60mm Hg。血壓無進行性下降,維持在 110/60mm Hg左右。D-二聚體強陽性。即刻給予溶栓治療：尿激酶 2萬 U/kg+5%葡萄糖 100ml,靜脈滴注 30min滴完。抗凝治療：低分子肝素皮下注射。溶栓 3h后,氣道壓下降,轉 ICU治療,術后 3 d停呼吸機,轉入病房。

例 4,男,76歲,診斷股骨頸骨折,行全髖關節置換術。術后 2 h突然胸悶、氣短、呼吸困難、口唇紫紺,10min后呼吸、心跳停止,全力搶救無效死亡。

2 討論

在我國高危 PTE危險分層,并沒有廣泛應用,很多高危患者仍僅給予抗凝治療而未給予及時溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時準確的診斷對PTE患者的治療和預后起著至關重要的作用,在臨床上需結合患者的具體情況采取適當的檢查方法,為患者的治療贏得寶貴的時間[2]。

目前認為,遺傳傾向、外科手術、創傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導管為PTE的主要原因。外科手術中以人工關節置換、髖部矯形術后的PTE發病率為最高,其主要原因為：(1)下肢扭動和止血帶導致血液停滯。(2)術中長時間被動體位、術中使用止血帶、過度旋轉和牽拉下肢及骨髓泥聚合產熱使鄰近血管內皮損傷。(3)人工關節置換術病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質性病變致血液呈高凝狀態[3]。

PTE患者的臨床表現差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE發生率高、危險性大,因此,骨科醫生、麻醉科醫師應提高對PTE的預防和早期診治,熟悉掌握PE的癥狀、體征及各項輔助檢查項目。例 1、3患者生存的原因為發現及時,處理得當。總結如下：當檢查中出現以下指標時應引起骨科醫生、麻醉科醫師的高度重視：(1)術中全身麻醉下忽然氣道壓增高,血氧飽和度忽然下降。(2)ECG示：先是右束支傳導阻滯,后出現 SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯 QRS波群中出現S波,Ⅲ導聯 QRS波群出現 Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4導聯 T波倒置 ST段壓低。(3)D-二聚體強陽性。快速診斷 PTE,處理行氣管插管、麻醉機通氣、即刻給予溶栓治療,術中的早期診斷、治療,這是患者能最終存活的關鍵,重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶的早期溶栓治療[4],氣道壓迅速下降,起決定作用。

綜上所述,加強急性PTE的診斷意識、早期規范化的診治、急性 PTE溶栓,是降低PTE的病死率、減少并發癥的關鍵。

1 Ridker PM,Miletch JP,Stampfer MJ,et al.Factor V leiden and risk of recurrent idiopathic venous thromboembolism.Circulation,1999,92：2800-2802.

2 Johnson R,Gree JR,Charnley J.Pulmonary embolism and its prophylaxisfollowing the charnley total replacement.Clin Orthop,2001,127：123-132.

3 Torbicki A,van Beck EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism：task force of the ESC.J Eur Heart,2000,21：1301-1336.

4 Wolf LD,Hozack WJ,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthroplasty.Clin Orthop,2002,288：2009-233.