改良子宮背帶式縫合術治療產后出血 12例分析

黃志敏 張曉燕

產后出血是產科最常見的嚴重并發癥之一,是我國孕產婦死亡的首要原因。治療產后出血的傳統方法是按摩子宮;應用促宮縮劑及鈣劑;填塞宮腔;子宮動脈或髂內動脈結扎、栓塞等。產后出血在上述方法治療無效的情況下為搶救孕產婦生命同通常采取子宮切除術,這不但造成患者器官缺失,而且永久喪失生育功能,并由此引起一系列心理和生理上的變化,影響其生活質量和家庭的和諧穩定。我院從 2004年 6月采用改良子宮背帶式縫合術治療產后宮縮乏力性子宮出血,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2004年 6月至 2009年 9月發生產后子宮收縮乏力性出血產婦27例。采用改良子宮背帶式縫合術 12例,其中陰道分娩 1例,剖宮產術 11例。產婦年齡 19～42歲,孕周 28～42+周,初產婦 7例,經產婦 5例,有產科合并癥或并發癥 6例。所有產婦術前常規行B型超聲檢查無子宮、附件疾病,血凝四項、肝腎功能無異常。剖宮產指征：珍貴兒 1例,臀位 2例,巨大兒 2例,頭位難產 4例,胎兒宮內窘迫 2例。1例陰道分娩后繼發產后宮縮乏力,應用綜合措施(按摩子宮、縮宮素、米索前列醇、鈣劑、立止血等)無效,擬行子宮切除術,開腹后子宮大而軟,試行改良子宮背帶式縫合術。11例硬膜外麻醉下新式剖宮產術,胎盤娩出后子宮不收縮呈“軟袋”狀而發生大出血,所以病例均采用綜合措施(按摩子宮、縮宮素、米索前列醇、鈣劑、立止血等)處理無效,及時行改良子宮背帶式縫合術。12例均湊效,無 1例子宮切除。

1.2 方法 將出血子宮托出腹腔,采用按摩子宮、紗布墊壓迫、冷鹽水紗布濕敷子宮、藥物(縮宮劑、鈣劑、明膠海綿、立止血等)治療 5～10min無效者,立即實施改良子宮背帶式縫合術。術前用手縱向擠壓宮體,觀察出血情況,出血減少,表明實行該術效果好[1]。用弧長 5～6 cm圓針帶 1號可吸收線直視下從子宮后面骶韌帶附著處上方 2～3 cm距子宮中線 1.5 cm左側由外向內垂直進針,右側對應點出針,將線繞過子宮底右側中外 1/3交界處折向宮體前面,從剖宮產切口上緣 2 cm右側中外 1/3處由外向內垂直進針,左側中外 1/3處對應點出針,兩線在宮體上擺正、平行,間距約 3 cm大致將子宮縱向分為 3等分,助手縱向擠壓子宮,術者緩慢漸進拉緊縫線兩端于子宮前壁打結,使子宮縱向壓縮而縮小。觀察宮腔出血減少或停止后,常規縫合子宮切口。子宮變硬,顏色由暗紅變為紅潤,放回腹腔,常規關腹。

1.3 療效觀察 有效：陰道流血量＜50m l/h,子宮收縮變硬,出血停止或減少,生命體征平穩;無效：陰道流血量 ＞50ml/h,子宮質軟不收縮,出血不能控制,生命體征惡化。

2 結果

本組病例經改良子宮背帶式縫合術后,均有效止血,陰道流血減少,生命體征平穩,無子宮切除者。術中術后輸血 2例,輸血量 400ml,所有病例術后抗炎、補血治療,腹部切口均Ⅰ期拆線,甲級愈合。術后 2～15個月經復潮,第 1例陰道分娩后大出血行該術者已足月順娩第2胎,其他在隨訪中。

3 討論

3.1 改良子宮背帶式縫合術止血原理和優點 子宮背帶式縫合術即B-Lynch縫合術,是 1993年Milfon Keynes首次報道的一種控制產后出血的縫合方法。可有效地控制產后宮縮乏力行出血,特別適合于剖宮產術中經一般常規縮宮止血處理無效的宮縮乏力性出血,是近年來使用的治療產后宮縮乏力行出血的新方法。其原理是縫線機械性縱向擠壓子宮平滑肌,有效擠壓宮壁的弓狀血管,使子宮血流減少減緩,出血減少或停止;子宮呈縱向壓縮狀,交織在肌纖維間的子宮肌壁間的血管被擠壓,血竇關閉而血止[2]。治療單純宮縮乏力性出血效果不錯。

改良子宮背帶式縫合術繼承上述縫合術的原理但操作更簡便、安全,無需特殊器材和手術技巧。大圓針帶 1號可吸收線只需在子宮前壁和后壁分別一次性貫穿子宮全層各縫合 1針,避免因針短而單次進針出針浪費時間[3],手術時間短,止血迅速,避免大出血引發的子宮切除和其他不良結局。在切口上緣 2 cm處縫合,該處宮體肌層較切口下緣 2 cm處厚,抗拉力好,前后壁縫線長度縮短,更能系緊,止血效果更可靠;可避免在頭位難產剖宮產中,因胎頭壓迫子宮下段肌層造成充血水腫、組織松脆,縫線結扎時將下段肌層撕裂而造成繼發出血,或縫線直接壓迫切口影響血液循環導致子宮切口和前壁缺血壞死;在宮體中外 1/3交界處進針和出針,不必擔心損傷子宮動脈、輸尿管和膀胱[4]。在切口上緣 2 cm處縫合,子宮切口敞開未避合,可直接觀察宮腔內出血情況,根據出血多少和部位便于采取其他止血方法。有 1例剖宮產術中大出血,應用綜合措施和宮腔填塞效果不佳,取出紗條行該術式宮腔出血減少,再次填塞宮紗效果滿意,20 h取出紗條無繼發性出血。如有明顯出血點還可結合“8”字縫合。

3.2 改良子宮背帶式縫合術應用時注意事項 在應用該術時需注意以下幾點：(1)子宮收縮乏力性出血時,在綜合處理無效時盡早應用,越早應用效果越好。(2)大圓針全層貫透,進出針一次完成,子宮前后壁進出針水平相當,約子宮切口上 2 cm,縱向中外 1/3交界處,使子宮前后壁受力均勻、對稱。(3)術者提起兩線緩慢、漸進、均勻用力拉緊在前壁打結,同時助手握住子宮縱向擠壓使子宮趨于球形?？p線系緊后提起容一指為度。(4)縫合后觀察宮腔出血減少或停止再縫合子宮,子宮變硬,色澤紅潤關腹。(5)術中應用縮宮劑,保持子宮處于收縮狀態,術后繼續應用 3 d,以鞏固療效。

改良子宮背帶式縫合術具有操作簡單安全、易于掌握、手術時間短、止血迅速可靠、恢復快、不良反應少并能保留子宮等優點,對于基層醫院,髂血管結扎不熟練,動脈栓塞技術不能開展,不失為最好的實用方法。我們的體會是應用越早效果越顯著,在有產后大出血高危因素的患者中在應用縮宮素的同時,若有大出血傾向立即實施改良子宮背帶式縫合術,可有效降低產后出血的發生率,提高產科質量,減少出血、子宮切除和席漢綜合癥等不良結局的發生;可避免輸血、血源性疾病等并發癥,節約血源和醫療費用;不僅挽救產婦生命而且最大限度地保留了生殖器官和功能,保證了患者的生活質量和家庭的和諧穩定,值得臨床推廣應用。

1 應豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產后出血中的應用.中國實用婦科與產科雜志,2009,25：102.

2 蔣紅清,劉亞杰,劉海艷.子宮背帶式縫合術治療剖宮產產后出血的臨床研究.實用婦產科雜志,2008,24：691.

3 羅紅鳳,韓文玲,湯久泉,等.肝針縫合在剖宮產術時子宮收縮乏力性出血中的臨床應用觀察.實用婦產科雜志,2009,25：305.

4 段濤.剖宮產臨床應用現狀與思考.中國實用婦科與產科雜志,2008,24：723.