HIV職業暴露后的預防和管理

劉巖 喬小栗 孫汝春

醫務人員暴露潛在感染性物質是比較常見的職業危險,對于這種職業暴露所有衛生機構和雇主都有相應的預防措施,但一旦發生職業暴露,醫務人員如何進行預防,暴露后預防如何能快速開始和管理,使暴露風險減少到最低等方面的標準和措施較少,尤其是在發展中國家。本文就此對美國的現狀進行了論述。

1 職業暴露后降低HIV傳播的風險

1.1 職業暴露后及時報告和藥物治療 HIV職業暴露后預防療效的資料是有限的,有證據顯示,對有職業暴露的醫務人員進行一種或多種抗逆轉錄病毒藥物的治療和管理,可大大降低HIV傳播的危險性。在醫務人員皮膚暴露HIV的一個病例對照研究中,分析發現暴露后不服用齊多夫定藥的感染機會大于服藥組(OR 0.19、P=0.003),根據這項研究,暴露后預防一般認為可以減少傳播大約 80%[1]。由于職業暴露后預防資料有限,對于HIV職業暴露后,來自其他背景資料可能有助于做出決定和推薦使用。例如 HIV感染的母親在出生嬰兒 48 h內進行齊多夫定藥物的治療和管理,可以大大降低嬰兒感染 HIV的風險;關于暴露后預防療效,治療的最佳時機和期限,動物模型也提供了有用的資料,靜脈注射免疫缺陷病毒感染猴的動物模型,在暴露 24 h內進行管理并連續跟隨 28 d,發現替諾福韋(核苷酸逆轉錄酶抑制劑)被保護,如果暴露后管理推遲在 48或 72 h或治療期限減少到 3或 10 d,諾福韋的效力會降低[2]。這些發現突出了職業暴露后即時報告和快速抗逆轉錄病毒治療的重要性。

1.2 職業暴露后的風險程度評估 暴露后預防是基于對每個暴露的風險程度評估。這一評估應考慮到所有可獲得的資料,包括暴露方式和嚴重性,患者的HIV感染狀況和危險因素,當地人口 HIV流行率 (如果患者的HIV感染狀況不詳);根據獲得的資料,當需要HIV暴露后預防時,應該在暴露后盡快開始(在 2h內),連續 4周[3]。

1.3 職業暴露后選擇藥物治療方法 抗逆轉錄病毒暴露后預防可以大大減少傳播 HIV的危險,但不能消除傳播的危險,在許多有職業暴露的醫務人員中也不能完全消除他們的焦慮[4-6];在決定 HIV暴露后預防時,必須考慮選擇治療方法,包括：抗逆轉錄病毒藥物的療效,根據醫務人員可能暴露病毒類型選擇不同的抗逆轉錄病毒藥物,藥物負擔和耐受性,H IV暴露后預防方法;典型由 2或 3種抗逆轉錄病毒藥物治療;現在美國疾病預防控制中心建議,對于低暴露風險推薦使用兩種藥物,對于高暴露風險推薦使用三種藥物[3]。其他機構,如紐約州衛生部艾滋病研究所推薦所有職業暴露后預防使用三種藥物預防[7]。

1.4 職業暴露后及時咨詢專家 對于那些不能得到當地的專家咨詢的人,一個非常好的資源是國家臨床暴露后預防熱線,如由美國舊金山加州大學管理,并為醫務人員的職業暴露血液病原體提供 24h專家咨詢;其他機構,諸如國家和地方衛生部門和H IV的治療中心也提供 24 h咨詢服務。可見可能有職業暴露的醫務人員,應熟悉當地現有資源,以便發生意外盡快尋求幫助[2]。

1.5 職業暴露后藥物治療的不良反應 HIV暴露后藥物預防時常有強大的不良反應。在抗逆轉錄病毒藥物治療中,藥物的相互作用是常見的,特別是蛋白酶抑制劑,因此當挑選預防方法時一定要考慮這些;在接受 HIV暴露后預防的患者中,藥物的不良反應也相當普遍,報道高達 75%以上[8-11];不良反應頻率和類型有點依賴于藥物的數量、種類、以及具體的用藥方法,胃腸不適例如惡心,嘔吐、腹痛、腹瀉是最常見的報道,其他常見的不適包括疲倦、頭痛,這些不良反應還對預防治療出現非常大的障礙;事實上,達到 25%的人由于不良反應停止 HIV暴露后的預防治療[9,10]。總之,廣泛咨詢、周密選擇抗逆轉錄病毒藥物治療方法和預防治療相關的不良反應的治療,必要時違規用藥替代,可減少治療中斷次數。

2 職業暴露后預防HIV的傳播

盡管為防止職業暴露于潛在傳染性物質作了大量工作,醫務人員暴露于這些物質繼續不斷地發生,如果采取一些干預措施,可減少HIV傳播的危險。疾病預防控制中心已經對職業暴露HBV,HCV和 HIV的管理[2]提供了標準;職業暴露HIV的管理標準已更新[3]。暴露后管理的第一步是清理暴露現場,皮膚外傷或皮膚暴露的現場應立即用肥皂及清水洗凈,暴露黏膜的現場應用大量水沖洗,隨后根據規定程序,暴露應報告,以便對患者進行恰當的評估,如果顯示有危險性,暴露的醫務人員將進行評估與治療[12]。

3 職業暴露后患者來源評價

到 2003年底美國估計有大約 925 000～1185 000人感染H IV,大約 1/4人不知道自己感染了HIV[13]。因此許多已感染H IV的人不知道自己感染了 HIV,其他人也不能發現他們 HIV的感染狀況,而且患者的HIV感染狀況在確定醫務人員暴露風險和是否應進行暴露后預防時是非常有價值,對患者訪談和HIV試驗在職業暴露血液病原體上也是一個關鍵的組成部分[2]。

標準 HIV檢測方法,如酶免疫實驗,在街區通常不能進行,因此患者 HIV感染狀況常常不知道,同時暴露后的初步管理必須作出決定,由于暴露后早期的暴露后預防是非常有效的,許多醫務人員被規定進行暴露后及時預防,但如果患者隨后被發現是 HIV陰性時治療就中止;新一代 HIV的診斷技術的開發,能夠 24h提供服務,在 1～2 h提供結果,靈敏度和特異性與EIA方法相似,在 HIV暴露后預防上有潛在的利處[14,15]。

對所有職業暴露,有時不能立即得到患者的 HIV感染狀況,有一小部分也許永遠不會得到;有一種情況可能發生即暴露后涉及患者來源不明,要妥善處理和丟棄銳器,及時清洗血液和其他外溢體液,標記血液標本和其他潛在傳染性機體物質,這樣會減低這種暴露風險;第二種情況是患者 HIV狀況仍然不明,無法得到患者的同意從患者那里獲得 HIV檢驗結果[2]。所以,在患者HIV感染狀況不明的情況下,同時進行暴露后醫務人員初步評估,決定是否進行初步H IV暴露后預防,必須考慮到所有的可得到的數據(例如,暴露的類型和嚴重性,當地社區HIV流行率、HIV感染患者的危險因素)。

4 職業暴露后預防的繼續咨詢

已暴露后預防的醫務人員應進行繼續咨詢,在職業暴露潛在感染性物質評估中是一個重要的組成部分,這個內容應包括：獲得每種血液病原體的風險,任何治療的不良反應,減少二次傳播風險的措施(如禁欲或使用避孕套),急性 HIV感染的癥狀,并建議后續評估和試驗。已暴露的醫務人員,在暴露后至少有 6個月應進行一系列 HIV抗體試驗,建議在暴露后 6周、12周、6個月后進行試驗,如果醫務人員暴露 HIV和 HCV合并感染的患者后,感染了 HCV,試驗應延長至 12個月[3]。

當有職業暴露發生時,及時評估患者、藥物治療、專家咨詢并進行暴露后的預防和管理,能有效減少HIV傳播的危險,但不能消除傳播危險。通過減少 HIV暴露后預防藥物服用劑量,降低醫務人員暴露后預防治療的焦慮及抗病毒治療的不良反應,降低HIV職業暴露后的預防成本。因此,不僅要注重預防病毒傳播,而且暴露一旦發生也要重視暴露后的初級預防和管理。

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