健康指導對代謝綜合征患者的影響

龔 蕓 趙俊文

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)又稱X綜合征(syndrome X)、胰島素抵抗綜合征(insulin resistance syndrome,IR)。代謝綜合征是指多種代謝異常聚集在同一個體的臨床現象,也是多重心血管危險因素聚集的表現。美國的患病率已達到 21.80%[1],年齡大于 50歲的人患病率為 44%左右[2]。我國成年人隨機抽樣調查結果顯示,大約 1/6的人群患有 MS,其中超重及肥胖者 MS的患病率分別為 21.6%及29.6%[3]。上海 40歲以上中老年人代謝綜合征的患病率也已達到 13.06%[4]。MS包括了高胰島素血癥或胰島素抵抗、糖耐量異?；蛱悄虿　⒅行男苑逝?、高血壓、血脂異常等代謝性疾病,而這些疾病均與不良的飲食習慣和生活方式密切相關。因此,對代謝綜合征患者實施長期的健康指導與生活方式的干預十分重要。

1 對象與方法

1.1 對象

將我院 2007年 8月 ～2008年 8月診斷為代謝綜合征的患者 64例分為干預組 32例和對照組 32例。所有對象入選條件均符合 2004年中華醫學會糖尿病分會制定的 MS診斷標準[5],(1)超重和/或肥胖。體重指數≥25.0 kg/m2(體重/身高的平方)。(2)高血糖?？崭寡恰?.1mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L,及/或已確診為糖尿病并治療者。(3)高血壓。平靜坐位≥140/90mmHg及或已確診為高血壓并治療者。(4)血脂紊亂?？崭寡视腿ァ?.7mmol/L或空腹血高密度脂蛋白膽固醇 ＜0.9 mmol/L(男)或 ＜1.0 mmol/L(女)。代謝綜合征的診斷為具備以上 3項或全部者。所有干預組和對照組患者在入組前進行常規體格檢查,檢測體重指數、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、膽固醇等代謝指標。干預組與對照組皆為男 7例,女25例。干預組年齡在49～71歲,對照組年齡在 50～77歲。在進行干預前,干預組和對照組在體重指數、平均動脈血壓、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

出院當天由?？曝熑巫o士進行 1次系統的健康教育,并派發講解資料,強調堅持的重要性,要求能輕松復述出每天需要在飲食與運動上的注意點。3個月、6個月、1年時進行執行情況的隨訪,記錄、檢查其執行情況和效果,對飲食、運動等健康知識掌握和執行不力的及時予以糾正,并說明其危害,強化教育直到患者按標準執行,建立健康的生活方式。1.2.1 對照組 患者出院時進行常規的出院宣教。

1.2.2 干預組 運用能量計算公式計算出每個個體所需能量:Q=(1.3-0.005A)(2-WC1/WC)5.12×L×S×C。其中,Q:能量(MJ),A:年齡,WC:實際腰圍,代謝綜合征腰圍診斷點,中國男性為 90 cm,女性為 80 cm。L:體力活動系數,臥床休息為 0.95,輕體力為 1,中體力為 1.05;S:性別系數,女為 1.00,男為 1.05;C:氣溫系數,10～30℃為 1,氣溫 ＞30℃或氣溫＜10℃為 1.05。按上述公式計算出的能量約限定在3.8～6.7MJ之間。因為在減肥飲食治療中,低能量療法每天的能量為 2.51～4.18MJ,節食療法每天的能量為 5.02～7.53MJ。人體對鈉鹽需要量為 0.5～1.0 g,在日常生活中,大多數人群飲食含鹽量為 10.0～15.0 g,遠遠超過了機體需要量,因此建議患者每人每日攝入量應在 5.0 g以下。飲食指導是低鹽 (小于 6 g/d)、低膽固醇 (小于 300mg/d)、低熱量 (根據日?；顒恿?、肥胖程度計算每日所需熱量)、高纖維素 (大于 20mg/d)飲食。多吃蔬菜、水果、粗糧、植物油 (橄欖油最佳)、魚類,輔以少量蛋類、肉類、堅果等。多食含纖維素的蔬菜既能達到控制熱能代謝的目的,又能增加飽腹感,還能促進腸蠕動,防止便秘,減少糖和脂肪的吸收,減少高血脂對血管壁損害,從而減少心血管病發生。根據食品熱量換算表計算出一餐所需的能量,控制在范圍內。

MS患者的運動方式,指導其進行有氧運動,如快步行走、騎車、慢跑、跳舞等等,輔以適當的力量運動。運動強度以中等強度最為適宜,低強度運動達不到治療效果,高強度運動則存在一定的風險。每次運動時間至少持續 30m in,每周運動3～5次,或者 1周累計運動時間超過 150m in。運動強度以心率為指導,計算方法是安靜時心率+20次/m in。

1.3 統計學處理方法

應用計算機 SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析,所有數據均采用均數 ±標準差(±s)表示,經過正態性檢驗呈正態分布的兩組間均數的重復測量資料采用方差分析。α=0.05。

2 結 果(表 1)

表1 健康指導干預前后兩組不同時段各項指標檢驗結果比較

3 討 論

長期缺乏運動通常是造成胰島素抵抗的主要原因之一,通過規律的體育運動,可以增加脂肪和肌肉中的糖原載體的數量和活性,增加肝細胞、脂肪細胞和白肌細胞膜胰島素受體結合力,從而增加胰島素敏感性,降低胰島素抵抗和高胰島素血癥。本次研究結果顯示,經過干預后 3個月就能產生較為顯著的控制體重指數及血糖的效果,在此項上與李玉安[6]的結果相近。國外 CASE等也以飲食控制使代謝綜合征患者血糖下降[7]。Castaneda等則通過運動干預使糖尿病患者的糖化血紅蛋白下降明顯[8]。本次研究對血壓控制的作用半年后顯現出來,下降幅度較國外的一些報道要小[9]。高血壓的發病機制與病理生理學和代謝紊亂密切相關。IR所致的高胰島素血癥刺激交感神經系統引起血管收縮、心輸出增加及腎臟攝鈉增加,進而導致血壓升高,其作用遠高于肥胖及高血壓患者體內胰島素的擴血管作用。運動與血壓是呈負相關,通過運動,可以降低交感神經的活性,提高血漿中某些血管擴張激素(如前列腺素、血漿心鈉素等)的水平,從而達到降壓的目的[10]。健康指導一定要持續到患者改變原有的生活方式,遵循指導內容,逐漸使遵循指導的生活方式成為自己固有的思想和習慣,從而控制代謝綜合征的進展。當IR存在時,內臟脂肪對糖皮質激素及兒茶酚胺等脂分解激素敏感性增強,從而導致游離脂肪酸釋放增加。增加的游離脂肪酸進人肝臟形成三酰甘油及富含三酰甘油的極低密度脂蛋白(VLDLs)。高水平的游離脂肪酸也可引起胰島素抵抗,繼而導致糖耐量受損、血壓升高,最終導致動脈粥樣硬化。步行可提高胰島素敏感性,有助于降低血糖、控制血壓、降血脂。本研究雖然對血脂指標的控制未達到控制標準,但與干預前相比,結果是有明顯差異的(P＜0.05)。

美國糖尿病協會(ADA)和歐洲糖尿病研究協會(EASD)曾分別發表聲明,診斷 MS將會誤導患者認為他們又患上了一種特殊的疾病。但是事實上,MS只是人們所熟知的各種心血管病危險因素,如肥胖、高血壓、高血糖和高血脂等[11]。正確的生活方式是控制 MS的起點也是終點,不管是一、二、三級預防,只要排除不能執行指導計劃的客觀因素,健康指導對MS的轉歸都是極有幫助的。

在調查中發現,要保持對健康指導的依從性非常困難,相當一部分患者難以堅持飲食及運動計劃。飲食口味的更改,原來愛吃甜的、咸的、高熱量食物的習慣在糾正中難以堅持。有些老年人運動耐力不夠,建議減少時間,但周運動時間至少在 150m in以上。本次研究嚴格按照飲食運動要求,但同時對患者也是一種強制。我們將在后續研究中進一步地跟蹤,測定干預組在原有健康指導的基礎上停止指導后 2年的各項指標,結合患者的依從性研究,探究如何因勢利導地增加患者依從性而不是片面地強制。

[1] FORD E S,GILESW H,DIETZW H.Prevalence of themetabolic syndrome among US adults:findings from the third national health and nutrition examination survey[J].JAMA,2002,287(3):356-359.

[2] Tonkin A.Themetabolic syndrome-a growing problem[J].European Heart Journal,2004,6:37-42.

[3] 陳 薷,賈偉平,陸俊茜,等.上海市成人代謝綜合征流行調查[J].中華內分泌代謝雜志,2000,16(5):274-276.

[4] 吳元民,邵寶蓉,顧惠琳,等.上海市華陽社區糖尿病、高血壓、血脂紊亂及代謝綜合征基線調查[J].上海醫學,2001,24(4):195-198.

[5] 孫秀花.護理干預對代謝綜合征患者生存質量的影響[J].齊魯護理雜志,2007,13(5):9.

[6] 李玉安.社區飲食和運動治療對代謝綜合征患者的影響[J].中華中西醫學雜志,2007,5(8):7-9.

[7] Case CC,Jones PH,Nelson K,et al.Impact of weight loss on the metabolic syndrome[J].Diabetes,Obesity＆Metabolism,2002,4(6):407-414.

[8] Castaneda C,Layne JE,M unoz-Orians LBS,et al.A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(12):233.

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[11] 張建儀,李艷紅.預見性護理對老年髖部骨折合并代謝綜合征患者并發癥的影響[J].齊魯護理雜志,2008,14(14):47-48.