多發性硬化復發或加重的誘因分析及護理干預

孫會芹 吳云霞

多發性硬化(Mu l t i p l eS c l e r o s i s,MS)是中樞神經系統(C N S)大腦和脊髓的炎性神經脫髓鞘疾病,其臨床特點是中樞神經系統出現局部脫髓鞘或者硬斑。疾病多發生在 20～40歲年齡段,進一步損傷發生在隨后不確定的間歇期內。再次發作的神經炎癥可產生瘢痕(硬化)。雖然髓鞘可以自然修復,但是瘢痕形成太快以致使髓鞘不能痊愈,這種損傷的影響呈持久性。作為這種持久損害的結果,77%的多發性硬化患者活動能力受限,大約有 25%的患者只能靠輪椅生活。我院神經內科 2000年 1月 ～2008年 10月收治多發性硬化患者46例,并針對本組病例復發或加重的原因進行初步分析,予以護理干預,認識到減少疾病復發及防止病情加重是改善其預后的關鍵?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者 46例,男 13例,女 33例。年齡 21～59歲,平均 30.31歲。女性發病率相對較高。復發年齡以 30～50歲年齡段居多。其中,良性 MS患者 6例,占 13.04%,緩解復發型 R R-MS患者 18例,占 39.13%,進展復發型 S P-MS患者17例,占 36.96%,原發進展型 P r i m a r yp r o g r e s s i v eMS患者 5例,占 10.87%。

1.2 復發加重及次數

本組發病 1月份 5例,2月份 4例,3月份 2例,4月份 1例,5月份 2例,6月份 3例,7月份 7例,8月份 3例,9月份 3例,10月份 3例,11月份 6例,12月份 7例。其中以 7月和 12月份最多。本組患者中,第 1次復發 16例,第 2次復發 12例,第 3次復發 7例,第 4次復發 5例,第 5次復發 3例,第 6次復發 2例,第 7次復發 1例。與上次發病間隔時間平均為(6.22±3.87)個月。

1.3 MS復發或加重的診斷標準

MS再次發作,按照 MS殘疾狀態量表 D D S評分相差 2分以上,或出現新的病灶(C T,MR I證實)、新的體征,即診斷 MS復發或加重[1]。

2 M S復發或加重的誘因分析

2.1 MS復發或加重的誘因(表 1)

表1 多發性硬化復發或加重的誘因(n=46)

2.2 MS復發或加重的誘因分析

2.2.1 感染或氣候因素 16例(34.78%),其中上呼吸道感染7例,泌尿道感染 3例,消化道感染 1例,淋雨受涼 5例。本組中感染或受涼是MS復發或加重的重要因素,而且不同部位感染都易引起MS復發或加重,但以上呼吸道感染者為多。

2.2.2 藥物因素 12例(26.09%),包括療程不足、隨意停藥、減藥等不按醫囑堅持正確服藥。2 d～1周后復發,使原有病情加重。

2.2.3 心理障礙 8例(17.39%),其中有 3例因婚姻破裂,2例因喪偶,1例因子女高考落榜,2例因殘留后遺癥造成心理障礙。過度、持久的焦慮、精神緊張易造成心理障礙,進而導致免疫功能紊亂,引起機體抵抗力下降,使 MS復發或加重。2.2.4 飲食因素 3例(6.52%),主訴近日內持續高脂飲食,入院后血脂檢查明顯增高。有人認為脂肪酸代謝障礙可能與免疫系統有關,而MS存在脂肪酸代謝障礙[2]。

2.2.5 分娩、流產后 3例(6.52%),其中分娩后 2例,流產后1例。MS中女性多于男性,且發病年齡高峰期多在 30歲左右,患者處于生育期。但妊娠對MS患者具有一定保護作用,妊娠期病情是相對緩解的,罕見妊娠期 MS加重的報告。這些提示MS患者在病情較穩定尤其是無需藥物控制癥狀時,考慮妊娠是相對安全的[3]。然而分娩及流產后體內激素水平突然改變,易使患者病情復發。

2.2.6 疲勞因素 2例(4.35%)。多在 2～3 d后原有癥狀加重,復查MR I有新的病灶。

2.2.7 其他。無明顯誘因 2例(4.35%),經仔細詢問病史無任何明顯病因。吸煙能使MS癥狀加重,其機制目前還不明確,可能與吸煙的免疫調節作用有關,香煙煙霧的成分能直接作用于血腦屏障,使其通透性增強,香煙煙霧中某些成分如氰化物可能對中樞神經系統有直接毒性作用。吸煙還能通過增加呼吸道感染頻率和持續時間,增加 MS發病的危險性[4]。在本組中有 8例患者曾有吸煙史,被確診后戒煙。另外,有資料顯示 MS復發與高溫可能有關。

3 護理干預

根據本組病例絕大多數MS患者在發病前都有明確或較為明確的誘因,反復發作導致軸素損傷,這將意味著遺留永久的神經功能缺陷。曾有研究表明MS發病后最初幾年病灶發展決定其神經缺陷的程度[5],因此,對 M S患者進行治療和護理干預,目標是減輕疾病嚴重程度、降低復發率、減少或延緩功能殘疾的發生,提高生命質量。

3.1 感染因素的護理干預

3.1.1 上呼吸道感染的預防與護理 本組資料顯示,上呼吸道感染是 MS重要的復發或加重因素。本組 7例,復發可能與天氣冷暖變化有關。MS急性期患者臥床休息,室內空氣流通,維持合適的室溫(18～20℃)和濕度(50%～60%)。病情穩定后堅持有規律適合個體的體育活動,根據體力和生理狀況調整活動量和活動范圍,制定活動計劃。增強體質,勞逸適度,生活規律,避免進出空氣污染和人群密集的公共場所,注意與上呼吸道感染患者的隔離,防止交叉感染。重視口腔衛生,積極控制齲齒、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎,減少吸煙等有害因素。

3.1.2 泌尿系統感染的預防與護理 本組 3例。約 80%M S患者有膀胱功能障礙。勤排尿是最簡易有效的預防感染措施。對留置尿管患者要防止上行感染,嚴格無菌操作,定期更換尿管和尿袋,對尿道口清洗和消毒每日 2次。加強個人清潔衛生,特別是會陰部及肛周皮膚清潔,女性患者月經期間增加外陰清洗次數,教會患者正確清潔外陰的方法,以減少陰道細菌對尿路感染的機會。出院前教會患者留置尿管的正確護理方法,以保證泌尿系統通暢。

3.1.3 消化道感染的預防與護理 本組 1例。指導患者合理飲食,注意飲食衛生。多吃新鮮水果、蔬菜,忌食生、冷、硬及刺激性食物,尤其在夏秋季節,應注意不吃不潔和腐敗變質食物。不暴飲暴食,養成良好衛生習慣,不吃生或半熟水產品,不喝生水,少食油膩食物。

3.2 心理護理干預

本組 8例患者的復發或加重是由心理因素造成的,因此心理護理不容忽視。

3.2.1 認真評估患者,全面介紹病情 了解其現病史,讓患者了解本病大多呈反復多次發作與緩解的病程,治療目的是遏制病情進展,減少復發次數,延長緩解期,預防并發癥和減輕神經功能障礙所帶來的痛苦。

3.2.2 支持性心理治療 了解家屬對患者的態度,向其講解家庭支持對患者恢復的重要性,包括精神和物質支持,使之與醫護人員共同關心、體貼、支持患者,得到患者的充分信任和依賴,為患者創造良好的家庭和社會環境,使患者得到最大程度的心理安慰和治療,正確對待自己的疾病,度過心理危機。3.2.3 建立良好的護患關系,營造積極的治療環境 熱情、耐心地與患者交談,盡量滿足他們的合理要求,營造安靜、舒適的治療環境,減少干擾,幫助其樹立樂觀向上的情緒,對護理人員產生信任心理,建立治療信心,從而達到促進治療的作用。

3.3 用藥觀察護理

3.3.1 激素 本組 46例患者均采用了激素療法,通常采用大劑量短程療法,而后逐漸減量至停藥。為預防長期激素治療所產生的向心性肥胖、低血鉀、水腫、消化道出血等副作用,治療前爭取患者的同意和理解,告知激素的副作用在停藥后會自行消退,不可擅自改變藥物劑量,避免漏服或突然停藥,應堅持嚴格按醫囑用藥,培養良好的遵醫行為,強化飲食指導,配合使用護胃藥物,本組 46例患者無 1例發生消化道出血。

3.3.2 丙種球蛋白 本組有 12例采用了大劑量丙種球蛋白(I V I G)治療,I V I G具有體液免疫和細胞免疫的雙重功效。與單獨使用皮質激素相比,I V I G能減少因免疫功能降低所致的感染性疾病的發生,但同時也有一些副作用,如寒戰、發熱、惡心、嘔吐、皮疹,甚至過敏反應等。在輸注過程中,嚴格控制輸液滴速,嚴密觀察藥物不良反應,及時處理。本組中有 3例患者因輸注過快,引起惡心,及時發現,并減慢輸液速度后緩解。

3.4 飲食因素干預

加強營養,合理飲食,嚴格限制脂肪的攝入,使用含有不飽和脂肪酸的植物油如豆油、麻油等,蛋白的攝入以動物蛋白為主,少食含膽固醇高的食品;盡量少吃油煎、炸食品;多吃富含維生素及纖維素的蔬菜、水果,防止便秘。針對患者的喜好,告知本病的飲食原則,科學進食。

3.5 其他護理

分娩后給予靜脈注射免疫球蛋白治療,可減少這一時間段 M S復發率。女性患者首次發作后 2年內避免懷孕,避免長期處于高溫環境下,避免體溫升高的因素。勿使用熱敷或過熱的水洗澡,MS患者對溫度變化非常敏感,多數體溫升高1℃,癥狀就會加重,相反則反之[6]。除避免體溫升高因素外,還需防止寒冷刺激。MS的疲勞有其本身特點,它的普通疲勞發生極快,少量活動即可產生疲勞,因此要重視午后休息,保證充足睡眠,避免疲勞。

3.6 出院指導

本組患者經過治療和護理,痊愈和好轉占 89.13%,效果明顯,無病情惡化和死亡。平均住院日為(14.3±1.4)d。

因為多發性硬化發病機制尚不清楚,目前仍無特效治療方法,只能減少復發次數,延長緩解間歇期,降低病殘率。因此,我們應做好健康教育,特別是對患者及家屬的出院指導非常重要,避免和遏制一切誘發因素,控制感染,正確用藥,合理飲食,女性患者首次發作后 2年內避免懷孕,同時給予患者情感上的支持和安慰,適應角色的轉變,定期復查,不斷向患者提供疾病的信息,使其增加自我照顧能力和應對疾病的信心。

[1] 常風鳴,隋幫森,魏崗之,等主編.神經系統脫髓鞘性疾病[M].北京:中國科學技術出版社,1993:180-291.

[2] 劉詩翔,侯靖邊.多發性硬化復發或加重因素的臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,2001,18(5):289.

[3] 李海峰.多發性硬化和妊娠[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊,2003,30(5):489-492.

[4] 王妍妍.吸煙和多發性硬化[J].國外醫學醫學地理分冊,2002,23(3):144-145.

[5] 吳曉青,周琳琳,曹秉振.多發性硬化癥的研究及進展[J].中國臨床康復,2004,8(13):2522-2524.

[6] 許賢豪.多發性硬化研究進展[J].中華神經科雜志,2004,37(1):3-6.