利用CT薄層掃描鑒別許莫氏結節與早期脊柱結核

李海波

(河北省張家口市婦幼保健院放射科, 河北 張家口 075000)

脊柱結核占全身骨關節結核的首位,其中以下部胸椎和腰椎結核的發生率最高。許莫氏結節是椎間盤脫出的一個特殊類型,也多發生于下胸椎和腰椎。許莫氏結節在CT檢查中發生率相對較低,僅為6.3%。但是,兩者的病變都表現為椎體內的類圓形或不規則形低密度灶,如果CT圖像顯示不夠清晰,或醫生經驗不足時,有可能將許莫氏結節誤認為早期脊柱結核。如果加做2mm薄層掃描,能使病變特征顯示更清晰,可以大大地避免誤診的發生。

1 資料與方法

1.1 資料:從500例脊柱CT檢查的病例中,選擇出椎體內有低密度灶的病例196例,其中有107例在5mm層厚的圖像上可以明確診斷,而另外89例在5mm層厚圖像上均顯示為椎體內類圓形低密度區,病變的細節征象顯示不夠清晰,貌似椎體破壞,不容易鑒別,難以肯定診斷。

1.2 方法:對上述89例在5mm層厚圖像上不能肯定診斷的病例均加做了2mm薄層掃描。

2 結 果

通過觀察2mm薄層圖像上的細節征象,鑒別出70例腰椎結核和19例許莫氏結節。

3 討 論

3.1 許莫氏結節也稱椎體內軟骨結節。為椎間盤組織經斷裂的軟骨板疝入椎體內形成的軟骨結節,為椎間盤脫出的一個類型。CT檢查其發生率為6.3%。它的形成與軟骨板存在薄弱區有關。在髓核膨脹性壓力和脊柱負重壓力的作用下,軟骨板在薄弱區發生斷裂或裂隙增大,最終造成椎間盤組織疝入椎體骨小梁間,形成許莫氏結節。許莫氏結節在CT圖形上多呈與椎間盤相鄰椎體內類圓形或不規則形低密度灶,CT值略高于椎間盤,外圍以骨硬化環,環的寬度均勻一致,偶見彌漫性骨硬化。結節多為單發,也可多發。大小為1×1-10×23mm[1]。

3.2 脊柱結核多為繼發感染,原發結核灶95%以上在胸部。結核菌經血行到達脊柱后易停留在椎體內,故脊柱結核占全身骨關節結核的首位,其中以腰椎結核的發生率最高。發病以青少年最多。30歲以上的成人較少見。腰椎結核按骨質最先破壞的部位不同而分為邊緣、中央、骨膜下、及附件等四型。早期病變均可向上或向下擴散,首先破壞椎間盤,進而破壞相鄰椎體,甚至多個椎體。由于病變的進展與修復,數個月后病變周圍新骨增生,破壞區邊緣骨密度增高,破壞區內側有數量不等的小死骨。陳舊者可有干酪性鈣化。腰椎結核的寒性膿腫,多沿腰大肌的筋膜或肌纖維間隙蔓延,從而形成腰大肌膿腫,構成了在CT圖像上腫脹的重要征象。CT表現:①平掃為一個或幾個相鄰椎體的溶骨性破壞;②破壞區內有小死骨或干酪性鈣化;③椎間盤有不同程度的破壞,冠狀位或矢狀位重組像上可見椎間隙變窄;④腰大肌腫脹和(或)病變周圍的軟組織腫脹;⑤椎管內密度增高影,呈半球形或新月形,常與椎體病變相連,為硬脊膜外膿腫[2]。

3.3 導致兩者誤診的因素大概是:①脊柱CT掃描常規多選擇5mm層厚,可是許莫氏結節一般是1mm左右大小,這樣遠遠小于5mm的層厚。由于部分容積效應的影響,使病灶顯示模糊,CT值不準確[3]。圖像僅顯示椎體內低密度灶,有時容易被認為椎體溶骨性破壞。②許莫氏結節以下胸椎和腰椎常見,可發生于一個或多個椎體的上緣和/或下緣。脊柱結核病變也多位于胸椎和上腰椎。兩者在發病部位上有相似之處。尤其脊柱結核的中央型,早期也表現為椎體內低密度灶。兩者又有相似之處。③脊柱結核的發生率較高,在脊柱CT檢查中經常見到。而許莫氏結節是椎間盤脫出的一個特殊類型,在脊柱CT檢查中出現率相對較低,在人們的意識中容易被忽視,有可能下意識地認為是椎體破壞,首先想到的是脊柱結核。因此,在CT檢查中,如果見到靠近椎體上下緣附近的低密度灶,一定要加掃2mm薄層,以免由于5mm層厚圖像顯示不清而誤診。

3.4 許莫氏結節的發生率不是很高,但是,在臨床中誤診的很多,有多位患者在外院診斷為脊柱結核,按結核治療無效后來我院就診。究其原因:①都有腰痛、腰困的癥狀;②發病部位均位于下部胸椎和腰椎;③在椎體內形成低密度灶。為了避免在臨床工作中發生誤診,除了加掃2mm薄層外,一定要認真仔細地觀察圖像中病灶的細節特征,尋找鑒別點。現將鑒別要點介紹如下,以供參考。①部位:許莫氏結節是椎間盤組織疝入椎體內,往往靠近椎體上下緣附近,橫斷層面多在椎體中1/3或后1/3。而脊柱結核多發生在椎體的前部,在橫斷面圖像上破壞區以前1/3為主。②形態:許莫氏結節為類圓形或不規則形低密度灶,以類圓形居多,其密度略高于椎間盤或近于椎間盤。而最有特征性,也是最具有鑒別意義的是低密度灶外圍以骨硬化環,且環的寬度均勻一致。而脊柱結核所造成破壞的低密度灶往往不是很圓,以不規則居多。低密度灶的邊緣毛糙不齊,缺乏寬度一致的硬化環,即使在修復過程中周圍有新骨增生,也是厚度不一致,不連續。脊柱結核的破壞灶內往往可見到死骨存在。③范圍:許莫氏結節多發生于椎間盤相鄰椎體的上緣或下緣,不可能有椎旁膿腫及軟組織腫脹。而脊柱結核常累及多個椎體及附件,并且容易形成椎旁膿腫及軟組織腫脹。④發病年齡:許莫氏結節好發于30-40歲。而脊柱結核好發于青少年,多為20-30歲。

[1]吳恩惠.頭部CT診斷學[M].人民衛生出版社,1999.207.

[2]馮亮.CT讀片指南[M].江蘇科學技術出版社,2000.462.

[3]吳恩惠.頭部CT診斷學[M].人民衛生出版社,1999.10.