基于代理理論的我國醫療付費制度改革

徐黎

（南陽理工學院 商學系，河南 南陽 473004）

基于代理理論的我國醫療付費制度改革

徐黎

（南陽理工學院 商學系，河南 南陽 473004）

醫療服務代理關系具有供方主導性，與現行的以項目付費為代表的后付制結合，誘導了醫院提供過度醫療服務的動機，從而降低了醫療資源使用效率。而國家以被代理人身份對醫院所采取的“超支不補、結余留用”激勵制度，加劇了后付制缺陷，并進一步扭曲了醫療服務關系。以病種付費為代表的預付制的應用能夠均衡醫療服務市場供需力量，防止對醫院激勵過當，但是與其配套的醫院成本核算的目標與醫療服務產品錯位，有產品而無產品成本。為此，需要發掘醫療成本的價格發現功能，為預付制提供定價依據。

代理理論；醫療服務預付制；改革

黨的十七大把“人人享有基本醫療衛生服務”列為全面實現“小康”社會奮斗目標之一。但是國家統計局《2007年全國群眾安全感調查主要數據公報》顯示，在我國民眾最關注的社會問題中，“醫療問題”高踞榜首（15.3%），已經超過“教育問題”（12.6%）和“住房問題”（4.7%），說明“看病難、看病貴”問題已經引起了社會不滿。

衛生部2009年公布的《第四次國家衛生服務調查主要結果》顯示，我國居民新發病例應就診而未就診的比例為38.2%，其中，因為經濟困難或認為就診太貴而未就診的，占未就診病人的14.9%。經醫生診斷需住院而未住院的比例高達21%，其中，主要因為“經濟困難”的占70.3%。住院病人中有36.8%的病人是自己要求出院的，其中，因為經濟困難或花費太多而要求出院的病人占54.5%。以上數據說明居民對醫療服務資源的利用還很不充分，原因是醫療費用超出了一部分人的承受能力，與“人人享有基本醫療衛生服務”的目標還相差甚遠。

一、現行醫療付費方式的制度缺陷

（一）醫療服務代理關系的不對稱性使醫療服務市場具有明顯的供方主導性

患者就醫之后，就代理關系的權利和義務指向而言，醫療服務的代理關系與一般的委托代理并無區別。但是醫療服務的代理關系又不同于一般的代理關系：第一，雙方代理性。作為代理人的醫院兼有“患者代理人”和“服務提供者”的雙重身份，即醫生既代理患者接受醫療服務，又代表自己向患者提供醫療服務。這種代理類型本來是不應當產生的民事法律關系，或者在民事法律原則中是被禁止的，但是在醫療服務領域可以例外。民法上的妥協或者認同，并不意味著這種代理關系就是合理的，因為它極易導致代理人醫院與被代理人另一方的自己“合謀”，損害被代理人另一方患者的利益。第二，契約不完備性。不完備性是所有契約共有的特征，但是，醫療服務契約的不完備性更強，強到契約幾乎是不存在的。醫療服務不是按照事前契約的約定執行的，而是按照醫院單方面“補簽的”契約執行的。所以，醫患關系的特殊性質決定了醫療服務市場是由供方主導的，對患者的利益缺乏保護屏障。

（二）醫療服務“后付制”對醫療代理關系的不對稱性具有放大作用

我國目前廣泛采用的醫療服務付費方式是以“后付制”為主體的，其特征是患者與醫院事先不約定具體醫療服務項目，等到事后再由患者自己，或者委托醫療保險機構或公司，根據醫療服務項目的數量和價格與醫院進行費用結算。因為沒有契約約束，醫院很容易利用雙重代理身份和信息優勢，誘導患者過度消費，如增加檢查次數、加大使用替代新藥或者進口高價藥品的使用比例等。而患者處于信息弱勢，只能被動接受供方安排，消費超出實際需要的醫療服務。

（三）醫療代理關系的不對稱性導致了醫療資源出資人對代理人激勵過當

我國政府早已明確認同了醫院的公益性，如《醫院財務制度》第三條規定，醫院是承擔一定福利職能的社會公益事業單位，不以營利為目的。2010年2月2日，國務院召開常務會議，原則上通過了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，《意見》指出：“公立醫院改革要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民群眾健康權益放在第一位。”再次明確了公立醫院的公益性。

公共選擇學派認為，政府也是“經濟人”，有自己的私欲。因此，從“經濟人”的角度去思考政府行為更具有現實意義［1］。基于投資關系的原因，國家與醫院之間也存在委托代理關系。為了降低代理成本，國家必然會通過一定的激勵機制，降低代理成本。我國《醫院財務制度》第九條規定，國家對醫院實施“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結余留用”的預算管理辦法。可見，國家對醫院的定位是市場化經營、自負盈虧，目的是用經濟手段激勵醫院高效率地利用醫療服務資源。

“超支不補、結余留用”將收支結余與醫院報酬掛鉤，對醫院產生了強烈的激勵作用，從而推動了醫療資源的快速增長。但是由于醫院的利益沒有受到市場力量的相應制衡，其結果是在醫療服務資源快速增長的同時，醫療費用則以更快的速度增長。醫療費用的增長部分補償了醫療服務成本支出之后的剩余部分，又轉化為醫療服務投資，事實上等于國家把新增醫療服務投資的部分責任轉嫁到了患者身上。既然新增醫療服務資源是由患者供給的，那么受利益驅動，醫療服務資源必然會過度地向支付能力較強的城市集中，其結果是占總人口70%的農村擁有的衛生資源僅占20%，大量的醫療機構集中在城市，城市醫療機構之間面臨著激烈的競爭，為了生存紛紛向大規模、高精尖方向發展，這些昂貴的設備擠占了衛生預防和基本醫療的經費［2］。國家對醫院的過度激勵，最終釀成了居民“看病貴、看病難”的苦果。

二、醫療付費制度的調整

鑒于“后付制”對醫療服務供給具有杠桿作用，即后付制可以成倍地放大醫療服務關系的不對稱性，并引起國家對醫院的過度激勵，那么目前醫療付費方式改革的目標只能是徹底打破傳統的以項目付費為主的“后付制”一統天下的局面，建立由項目付費、病種（預付制）或醫療服務單元付費（預付制）等共同組成的“多元化”的付費模式。其中，以病種付費為代表的“預付制”是付費制度改革重心。

（一）醫院收費方式的被動調整

醫院作為醫療服務“三方關系”中最強勢一方，從單純追求自身利益到關注患者利益，既是迫于社會壓力，也是出于競爭的考慮。所以，早期的付費制度改革其實是企業自發的行動。但是真正作為政府主導的改革行動，始于2004年8月衛生部下發的《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》。《通知》選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南等省市作為單病種收費改革的試點。據衛生部統計，截至2006年年底，全國有4198家醫院實行了單病種（5種以上）限價收費，占全國醫院總數的22%［3］。實行按病種收費之后，各地區病種收費平均水平均有不同程度的降低。

病種只是收費方式改革的平臺，病種數量越多，其平臺才越大，收費方式改革的效果才越明顯。而這一平臺的擴大，既依賴于政府的強力推動和醫院的自覺行動，也需要借助于醫療服務其他利益相關者的力量。因為，強烈的創收動機只有在遇到同樣強烈的市場約束和監管約束時，才能真正帶來服務結果的改善［4］。

（二）醫療保險機構或公司支付方式的主動調整

在醫患關系中，保險人既是患者的代理人，也是醫院的代理人，但是受“后付制”付費方式約束，保險人只能約束患者的道德風險，而不能約束醫院的道德風險，說明該層次的代理關系確實是出了問題。因為，盡管醫保管理機構具有較高的監督意愿，但其處于信息劣勢，缺乏醫學專業知識、醫學管理知識，監管能力低（李勇杰，2009）。只有通過制度創新，即對醫療費用支付制度重新進行安排，才有可能解決該層次的代理問題。如果站在付費第三方的立場上看，付費制度改革的意圖應當是很明顯的，即從付費制度改革入手，通過提高保險人的監管能力，達到從約束醫療消費行為轉變為矯正醫療服務行為的目的。全國各地醫療保險付費制度改革的實踐，基本遵循的是這種思路。

醫療費用支付方式是理順醫患關系的平臺，付費第三方力量越大，其影響力則越強。所以，培育和壯大保險機構或公司的力量，是醫療付費制度改革的前提條件之一。從目前的情況看，這一條件已初步實現。由基本醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險構成的多元化的醫療保險市場的基本框架目前已經構建完成。據衛生部《第四次國家衛生服務調查主要結果》，目前，我國城市地區居民擁有各種社會醫療保險的比例為71.9%，參加城鎮職工醫療保險的比例為44.2%，城鎮居民基本醫療保險的參保率為12.5%。農村地區，擁有各種社會醫療保險人口的比例達到92.5%，89.7%的調查居民參加了新型農村合作醫療、2.9%擁有其他社會醫療保險。付費第三方以代理人的身份參與到不均衡的醫患關系之中，增強了患者的力量，改變了醫療服務市場由供方主導的格局，能夠對醫院的過度醫療行為進行有力的制衡。與醫院收費方式改革的自我約束方式相比，付費第三方付費方式改革對醫療服務行為模式的沖擊力更強。

可見，醫療付費制度的調整是基于特殊醫療代理關系的必然選擇，它能夠理順醫療服務的三方關系，最大限度地矯正國家對醫院激勵制度的消極影響。所以，付費制度改革是整個醫療體制改革的關鍵切入點。

結論

隨著醫療付費制度的改革，醫院只有對成本費用進行約束，才能實現自身可持續發展。為此，醫院需要建立以科室成本、項目成本和病種成本共同構成的成本核算體系，以成本的決策功能為基礎，并輔之于控制和考核功能，從而控制醫療成本，提高公民發展水平。

[1]楊艷.新型農村合作醫療利益相關主體行為博弈分析[J].經濟研究導刊，2009，（26）：35—37.

[2]張懷蓮，盧燕.中國社會醫療保險籌資中的政府責任研究[J].生產力研究，2006，（9）：131—132.

[3]王藩.我國單病種付費制度研究與實踐效果分析[J].衛生經濟研究，2009，（6）：37—38.

[4]馮華艷.付費和激勵：我國事業單位改革的路徑選擇[J].河南社會科學，2008，（5）：208—210.

C91

A

1007－905X（2010）04－0152－02

2010-05-20

徐黎（1963— ），男，河南鄧州人，南陽理工學院商學系副教授，主要研究方向為會計理論。

責任編輯 姚佐軍

（E－mail：yuid＠163.com）