血液灌流救治苯酚燒傷合并中毒1例護理

樊曉紅

(上海市第七人民醫院,上海 200137)

苯酚,又稱石碳酸,對各種細胞有直接損害作用,對皮膚黏膜有強烈的腐蝕作用,可經皮膚、呼吸道和消化道吸收,以皮膚燒傷為多見[1]。吸收后可導致多器官中毒,主要是抑制中樞神經和損傷肝腎功能[2]。2009年7月,我院成功救治1例因,苯酚泄漏導致急性中毒患者,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男,52歲。既往體健,于入院前1 h左右在搬運貨物時,因操作不當致苯酚溶液溢出,灼傷面頸、前軀干和四肢,劇烈疼痛,被送入我院救治。入院時患者神志不清,口吐白沫,四肢末端濕冷,初步擬診為“面頸、前軀干、四肢苯酚灼傷35%,Ⅱ～Ⅱ°深”。

1.2 體格檢查 體溫36.9℃,脈搏150次/min,呼吸23次/min,血壓130/75 mmHg,神志模糊,精神煩躁。面頸、前軀干、四肢可見約35%苯酚灼傷創面,表皮完整,棕紅褐色,無明顯破潰,創面基底呈紅白相間,潮潤,腫脹,靜息痛劇烈,觸痛。尿色呈深紅褐色。

1.3 輔助檢查 入院時急查血常規:白細胞計數13.1×109/L,紅細胞計數4.16×1012/L、血紅蛋白133 g/L、血小板計數160×109/L;尿常規:尿糖+、尿蛋白2個(+)、尿膽原128.0、潛血試驗3個(+);動脈血氣分析:pH值7.334、PaCO26.31 kPa、PaO27.33 kPa、SaO285.7%、緩沖堿45.9 mmol/L、剩余堿-1.6mmol/L;血電解質:鈉149mmol/L、鉀3.70mmol/L、氯105mmol/L;腎功能:尿素氮7.10mmol/L、肌酐74μmol/L;肝功能:丙氨酸氨基轉移酶3U/L、總膽紅素31.8μmol/L。尿酚198 mg/dl,血酚41.2 mg/dl(正常參考值:尿酚＜25mg/dl,血酚＜6.5mg/dl)。

1.4 治療經過及結果 患者入院后給予吸氧3 L/min;心電、血壓、氧飽和度監測;鎮痛;留置導尿管;快速大劑量補液,輸血漿;靜脈滴注20%甘露醇利尿,5%碳酸氫鈉堿化尿液;2 h后送血透室行血液灌流(HP)+血液透析(HD)治療,采用日機裝DBB-27血透機、愛爾ZX-260樹脂血液灌流器、NIPRO-130G血液透析器,股靜脈置管建立體外循環通路,HP+HD治療2h后卸下灌流器繼續HD治療2h。治療結束時,患者神志已轉清,尿色變為黃色,生命體征平穩。第2天、第3天再按前方法治療2次,尿色轉清,血生化各項指標接近正常,繼續保肝、利尿、抗炎等對癥治療,4周后治愈出院。

2 護理

2.1 血液凈化的護理

2.1.1 治療前準備 首先用5%葡萄糖溶液500 mL沖洗灌流器及管道,然后用每500 mL含20mg肝素鈉的生理鹽水沖洗,總量為2 000m L,沖洗時用手輕拍或轉動灌流器,以排除氣泡,將灌流器串聯在透析器之前并妥善固定,最后500m L予以密閉循環,使灌流器和透析器充分肝素化,并可減少過敏反應的發生。首劑肝素0.8～1.0mg/kg,以后每半小時追加10mg,血流量為200～220mL/min。

2.1.2 凝血情況的觀察 應嚴密觀察灌流器,透析器顏色變化,靜脈壓和跨膜壓(TMP)是否持續升高。治療過程中每隔30～60min用生理鹽水150m L沖洗整套管路,觀察透析器、灌流器及動靜脈濾網有無凝血跡象。

2.1.3 預防低血壓 因HP+HD時,體外循環的血量較多,引血后可能出現低血壓。故治療前先測血壓,血壓不高時在上機時給予200～300 mL生理鹽水預沖液,以維持正常血壓。治療中給予心電、血壓監護,應密切觀察患者的意識和血壓、脈搏等生命體征的變化。

2.1.4 合理應用抗凝劑 HP+HD時肝素用量較大,而該患者已出現血尿,故應按醫囑正確應用肝素,并在治療后應用注魚精蛋白中和肝素,肝素與魚精蛋白的比例是1∶1。

2.1.5 正確設定血流量 流速越快,吸附率越低;反之,流速越慢,吸附率越高。所以血流量開始設定在150m L/min,10min后逐漸加大血流速度,并控制在200～220m L/min左右,能較好地保證吸附效果。

2.1.6 血液灌流的時間 每個灌流器的吸附時間以2 h為佳。因經血液灌流后吸附劑已接近飽和,血漿清除率顯著下降,被吸附的物質開始解析,所以灌流時間不宜過長。本病例先行HP聯合HD治療2 h,灌流器吸附能力達到飽和以后取下灌流器,再繼續進行HD治療2h,每次治療時間4h。

2.1.7 防止導管脫落 上機時再次檢查各管道是否連接緊密,導管用布巾鉗妥善固定,留有足夠的長度,患者意識不清時采用約束具固定四肢,并定時查看。神志轉清后囑患者盡量少動,避免導管滑脫。

2.2 一般護理

2.2.1 心理護理 注意患者的心理狀態,待患者清醒后向患者解釋病情、治療經過及預后,讓患者對燒傷的嚴重性和預后有所了解,增強患者對治療的信心,減輕恐懼心理,積極配合醫生治療。

2.2.2 疼痛護理 皮膚神經纖維受損是傷后疼痛的原因,可遵醫囑用50～75%乙醇及碳酸氫鈉溶液濕敷或擦拭創面以中和苯酚,然后再用清水沖洗干凈。

2.2.3 密切觀察病情 苯酚燒傷不僅損害接觸局部,還可導致身體其他器官的功能障礙。本例患者已出現中樞神經系統癥狀,表現為意識模糊,因此須嚴密觀察患者神志、生命體征的變化,給予吸氧,心電、血壓、氧飽和度監測,根據醫囑正確輸入補液量,輸血漿時應注意觀察有無輸血反應。

2.2.4 留置導尿管的護理 腎臟是酚中毒的靶器官,溶血也是酚中毒早期的重要表現,因此觀察尿量及顏色的改變是及時發現病情變化的重要內容[3]。應注意觀察尿液的色、質、量的變化,準確記錄24 h尿量,注意保持尿管引流通暢,保持尿道口清潔,防止逆行感染。

2.2.5 創面護理 酸燒傷的創面滲液較少,創面干燥,采用暴露療法時要保持焦痂的完整性,防止細菌的感染。眼部可用生理鹽水沖洗后交替使用抗生素眼藥水和眼藥膏。

2.2.6 加強安全護理 患者意識模糊、精神煩躁時要做好防護措施,可加用床欄、約束帶等工具,防止自傷、墜床等意外損傷。

2.2.7 加強生活護理 口腔護理每日2～3次,定時協助翻身拍背,保持室內清潔衛生,定時通風和紫外線消毒,防止繼發感染。

2.2.8 做好健康教育 企業管理人員要重視對員工的培訓,使他們了解苯酚的毒性作用及預防苯中毒的基本知識,操作人員要增強自我保護意識,嚴格按操作規程工作,以避免職業損害。

3 討論

苯酚為細胞原漿毒,可使細胞蛋白質發生變性和沉淀,對皮膚黏膜有強烈的腐蝕性,且極易經皮膚黏膜吸收入血,引起全身性中毒癥狀。苯酚中毒缺少特殊解毒劑,國外報道酚液污染皮膚面積為25%,10min死亡[4]。苯酚燒傷后合并中毒積極有效的綜合治療是搶救成功的關鍵,尤其是促進苯酚盡快排出體外。故在支持重要臟器功能的同時盡早行血液凈化治療,清除體內毒物,以防止組織器官進一步損害[5]。血液灌流,就是將患者的血液經管道引入裝有固態吸附劑的容器中,吸附和清除毒性物質,以達到血液凈化的一種治療方法。我們采用的灌流器是大孔吸附樹脂,有豐富的比表面積,可迅速有效地清除各種毒物。本例患者在入院后通過早期的血液凈化治療,大大減輕了中毒癥狀,使病情迅速緩解,挽救了患者的生命。在整個治療過程中,護理工作起著舉足輕重的作用,密切的觀察和配合能保證順利、安全、有效地進行治療。

[1]汪新,錢培芬.臨床燒傷護理手冊[M].上海:世界圖書出版公司,2003:45.

[2]李輝,王貴強,趙眾,等.苯酚化學燒傷并多器官中毒臨床分析[J].北京醫學,2005,27(2):121.

[3]劉梅娟,黃穎.苯酚中毒2例護理報告[J].現代消化及介入診療,2008,13(2):154-155.

[4]張杏棉,劉麗敏.血液灌流成功搶救急性苯酚中毒1例[J].中國血液凈化,2004,3(8):463.

[5]蔡文波,王錦濤,張杏棉.急重癥苯酚中毒1例[J].河北醫科大學學報,2005,26(1):64.