全憑靜脈麻醉中單側瞳孔散大1例報告

李 鋼,程良道,周 群

(江西省婦幼保健院麻醉科,南昌330006)

1 臨床資料

患者,女,于 2010年 3月 5日入院。年齡 52歲,體質量51 kg,術前診斷為陰道前壁膨出、壓力性尿失禁、右附件包塊,擬在全憑靜脈麻醉下行陰道前壁修補、尿路中段懸吊、腹腔鏡探查術。術前各項檢查未見明顯異常,患者有5年美尼爾氏綜合征病史,最近發作時間為2008年。入室后常規心電監護,開放靜脈通道,入室時血壓 148/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,血氧飽和度(SpO2)100%。手術開始前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名:長托寧)1 mg。患者擺好截石位消毒鋪巾后,依次靜脈注射順苯磺阿曲庫銨8 mg、芬太尼0.2 mg、異丙酚110 mg麻醉誘導,插入氣管導管,接麻醉機行控制呼吸。術中以異丙酚、瑞芬太尼維持泵注。誘導及插管過程耗時2 min,血壓心率平穩,波動不超過20%。麻醉誘導2 min后手術開始,腹腔鏡腹壁打孔,此時血壓測得163/102 mm Hg,調大瑞芬太尼和異丙酚泵注速度;1 min后血壓降至155/94 mm Hg,此時發現患者雙側瞳孔明顯不等大,測量左側大約2 mm,右側大約5 mm。繼續加大瑞芬太尼和異丙酚泵注速度,同時行過度通氣。術中雙側瞳孔沒有明顯改變,手術過程順利,患者生命體征平穩,血壓維持在125/83 mm Hg左右,無其他異常情況,50 min后手術結束。停藥2 min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除氣管導管,此時左側瞳孔4 mm左右,右側大約6 mm。送往麻醉復蘇室繼續觀察。15 min后患者完全清醒,可以正常回答問題,左右側眼瞼未見異常,四肢肌力大致相同,無視力障礙,此時瞳孔右側比左側稍大2 mm左右。送回病房后5 h后觀察患者雙側瞳孔基本恢復正常大小。經神經內科及眼科醫師會診,未見異常。

2 討論

在全身麻醉手術過程中,在無雙頻譜指數(BI)腦電圖分析設備條件下,瞳孔大小的變化常作為判斷麻醉深淺的標準之一。在全憑靜脈麻醉中,瞳孔大小的變化受到所用麻醉藥物種類的影響。其中抗膽堿藥及阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼及其衍生物)影響較大。本組患者在手術開始不久出現一過性高血壓,并發現單側瞳孔散大,首先懷疑顱內壓短期內突然增高的可能,先給予加深麻醉深度對癥處理。但患者完全清醒后瞳孔大小恢復正常,又經神經內科醫師會診排除了這種可能。分析原因:第1種可能是一側瞳孔睫狀肌上的M型膽堿受體多于或更敏感于另一側瞳孔。術中使用的長托寧有拮抗瞳孔睫狀肌上M膽堿受體使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手術中因為阿片類麻醉藥物作用于中樞神經產生的縮瞳強于抗膽堿受體藥物的擴瞳作用,所以全身麻醉手術中大部分患者的瞳孔都是縮小的。但如果長托寧拮抗一側M型膽堿受體的擴瞳效果超過另一側,也超過了麻醉藥物對瞳孔的收縮作用,就有可能產生一側瞳孔縮小,另一側瞳孔擴大的結果。第2種可能是因術中麻醉狀態較深,致使一側動眼神經麻痹而出現單側瞳孔散大的現象[1]。第3種就是美尼爾氏綜合征、體位的變化、面罩的壓迫等原因使一側動眼神經受壓而致麻痹。該患者雙側瞳孔不等可能是其中的1種原因,也許是綜合因素所致。因此,在麻醉過程中應合理規范用藥,嚴格執行麻醉操作規程,盡量避免麻醉操作對患者造成的負面損傷;加強術中患者各項生命體征的監測,早發現,早處理;一旦出現異常情況,必要時進行一些特殊檢查,并采取對應、有效的治療措施,這些都將有助于麻醉科醫生控制患者的病情進展,改善預后。

[1] 董麗敏,張喜江.全身麻醉期間單側瞳孔散大 1例[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(19):2360.