射頻消融術治療室上性心動過速 120例療效觀察

陜西省榆林市第二醫院心內科(榆林 719000) 謝文增 張 潔

對象與方法

1 治療對象 選擇我科 2006年以來收治的陣發性室上性心動過速(Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)120例 ,其中男 45例 ,女 75例 ,年齡 11～ 64歲,平均 41歲,均有反復發作癥狀性快速性心律失常多年,至少有 1次心律失常發作時的體表心電圖記錄,無介入性導管操作的禁忌證。所有病人在消融操作前均停用抗心律失常藥物 1周以上。

2 治療方法

2.1 電生理檢查 常規消毒鋪巾,局部麻醉后穿刺右側頸內靜脈、右股靜脈,經頸內靜脈置入 6F10極冠狀竇電極,經股靜脈置入 6F4極導管于希氏束、右心室。在冠狀竇、右心室分級遞增刺激和程序期前刺激,必要時靜脈滴注異丙腎上腺素誘發心動過速,完成心內電生理檢查,明確室上性心動過速的類型。

2.2 消融方法 房室結雙徑路消融,采用下位法消融慢徑路,在希氏束與冠狀竇口之間標測,尋找小 A大 V,且無 H波的靶點為消融靶點。對于房室折返性心動過速,旁路在左側時,將大頭導管自右股動脈逆行送至左房室瓣環左室側,旁路在右側時,將大頭消融導管經股靜脈送至三尖瓣環右房側。顯性旁道,竇性心律下,V波起始處比 delta波最早 10～ 30ms為消融靶點。隱匿性旁道,在誘發 AVRT時標測,房室接近成融合狀(VA),接觸滿意,即可消融。術后口服阿司匹林100mg,每日 1次持續 1月;穿刺股動脈者,術中靜注肝素 4000U,術后低分子肝素使用 3d。

2.3 消融成功的標準 房室結雙徑路者 A-H跳躍現象消失,在心房、心室用程控刺激不能誘發PSV T。加用異丙腎上腺素,重復心房刺激仍不能誘發PSV T。顯性旁道體表心電圖上 delta波消失,且逆傳出現室房分離,文氏現象或恢復正常逆傳順序,不能誘發PSV T。

結 果

120例 PSVT經心腔內電生理檢查,房室結折返性心動過速(AVNRT)70例,房室折返性心動過速(AVRT)50例,顯性旁道 22例,其中左側旁道 14例,右側旁道 6例,2例為多旁道(均為右側壁顯性加右后間隔隱匿性旁路)。隱匿性旁道 28例(右側 9例,左側19例 )。 70例 AVNRT均為慢快型,全部選擇慢徑消融成功,其中 1例年齡 11歲,標測為右側隱匿性旁道,臨近希氏束,15W能量放電即有胸痛,追加放電 60s,心室起搏出現室房分離。1月后復發,再次消融成功。術中放電能量 15～ 30W,總放電時間 90～ 200s。 50例AVRT均手術操作成功,2例多旁道,消融體表心電圖delta波消失,但仍能誘發 AVRT,證實還存在右后間隔隱匿性旁道,繼續消融成功。其中 1例復發,二次消融成功。放電能量為 30～ 45W,總放電時間 100～160s。消融總成功率 98.5%,復發率 1.5%。消融術中、后無二度以上房室傳導阻滯出現,無心包填塞及下肢深靜脈血栓形成等并發癥出現。

討 論

自 1987年 Borggrefe等[1]首先將 RFCA治療PSV T應用于臨床以來,已達到極為迅速的發展及普及,尤其對因房室旁道或房室結雙徑路引發的 AVRT與 AVNRT的治療技術更為成熟。本組治療較滿意,成功的關鍵是要有扎實的心臟電生理知識、消融導管的準確定為。旁道在左側時,將大頭導管自右股動脈逆行送至左房室瓣環左室側,可根據冠狀竇電極遠端與近端房室波的靠近程度,指引左心內大頭導管的消融位置,直至出現小 A大 V波,AV或 VA融合才是理想靶點。顯性旁道可在竇性心律或心動過速時放電,隱匿性旁道則在心室起搏或心動過速時放電。對于房室結雙徑路,采用下位法消融慢徑,X線透視下用后前位或右前斜位。首先用大頭導管記錄到希氏束電位,然后調整大頭導管頂端位置,記錄到小 A大 V波,不應有希氏術電位處以 15W能量起試行放電,有快速交界性心律出現說明有效,追加放電,并隨放電持續,交界性心律逐漸減少,穩定為竇性心律。多條旁道并不少見,文獻報道多為 5%～ 18%[2,3],多旁道的存在為心動過速的發生提供了病理基礎,易發生多種類型的折返性心動過速,無論何種原因的心動過速消融成功后,均應進一步電生理檢查,以排除多旁道或房室旁道與房室結雙徑路同時存在的問題。年齡較小的患兒,進行RFCA時,導管定位要準,放電次數盡量少,輸出功率較成人小。本組中 1例患兒術后 1月復發,可能與當時消融未徹底,術后異常傳導纖維修復有關,再次消融成功。但若出現嚴重的并發癥,對兒童的影響要比成人長遠。

本組患者無 1例出現嚴重并發癥,與我們對心內電生理知識的掌握及嫻熟的導管操作技術有關。同時也要強調肝素及阿司匹林的應用,防止血栓形成并發癥。操作輕柔,嚴密觀察心率、血壓,防止心包填塞等并發癥。總之,RFCA是目前根治室上性心動過速的有效方法,成功率高,復發率低,并發癥少,值得推廣。

[1] Bromberg BI,Dick M,Scott W A,et al.Transcatheter electrical ablation of accessory pathways in children.PACE,1989,12:1781.

[2] Yeh SJ,WangCC,Wen M S,et al.Radiofrequency ablation in multipleacc-essory pathways and the physiologic implications[J].Am J Cardiol,1993,71:1 174.

[3] Chen SA,Hsin CP,Chang CE,et al.Reappraisal of radiofrequency ablation of multiple accessory pathways[J].Am Heart J,1993,125:760.