藥價超低,這些藥你敢吃嗎

安徽省公布藥品第二批中標結果不久，人們發現，很多藥品都變得便宜了。如消化系統的常用藥奧美拉唑，價格從2元多降到了1元多；12片／袋的牛黃解毒片中標僅為0.1元。安徽省藥招辦公布的數據稱，此次招標后的省掛網價，比改革前的2009年整體下降了50％。藥品價格此前一直在漲，而現在卻降到了谷底，甚至已經低于藥品成本，這不是百姓一直所希望的嗎?然而，新的問題出現了，低于成本價格的藥品，真的是物美價廉了嗎?會不會有質量問題?

買藥須謹慎：藥價慮低制藥存貓膩

這一現象被業界詬病為“藥價虛低”。2010年9月9日，中國中藥協會在北京舉辦了一場名為“上海閔行模式與安徽基藥招標研討會”，會上提供的《2010年安徽省基本藥物中標品種中價格偏低品種一覽表》顯示，第二批中標的大量低價藥品，其價格已經背離了藥品價值。

與會的浙江某藥品生產企業代表透露，該公司生產的藿香正氣水基本成本3.62元，其中原材料成本1.33元，但該藥被四川一家藥企以1元價格中標。

廣州萬年青制藥廠生產的100片裝消炎利膽片，原價5.6元，記者在安徽基藥目錄里看到，同樣品規，該藥現價2.37元。作為其原研單位，萬年青制藥的負責人表示，其實僅原材料成本就高達5元。

有的企業會說，我們大家都是通過GMP認證的，都是合法的企業，憑什么我價格低就有問題，憑什么我受到指責?

藥品的質量從外部看不出來，得經過專業檢測。拿牛黃解毒丸的成分雄黃為例，雄黃的化學成分是硫化砷，有些小廠子用球磨機磨，容易氧化砷，正規的藥廠是要水飛磨，磨了之后把上清液倒掉，氧化砷倒掉了，留下來的都是硫化砷。同樣朱砂也是這個問題。有的藥廠朱砂、雄黃不是水飛，球磨一磨問題很多，朱砂產生三氧化二砷，所以藥物的炮制也要看方法。價格壓得太低，藥材質量差了，投料不足了，炮制不認真了，就容易出問題。

國家的檢測標準都是最低標準，是準入最低標準，所以同樣都是符合國家標準的企業，有的可能療效會很好，有的療效就會很差，跟學生上學一樣，60分是及格分，有的得100分，有的剛剛60分，他們是有區別的。藥也是相似的，符合國家標準的藥當中有更好的，也有剛剛過線的，有些也許是弄虛作假過線的，比如本來用桃仁，結果用杏仁替代桃仁，老百姓自己沒辦法判斷。

這個標準是客觀存在的，老百姓很難掌握。所以如果說技術上沒有把住關，就是藥典的責任。

比方說六味地黃丸價格相差很大，好的山萸肉可能二百多塊錢一公斤，但是有些六味地黃丸賣得很便宜，就不一定是山萸肉了。過去的國家藥典有一個缺陷，六味地黃丸測什么?測山萸肉，它含有熊果酸。但山楂里也含熊果酸，買一些擱進去，測試也能通過。

非典期間，金銀花很貴，標準是要測綠原酸和異綠原酸的。那好，我摻一些不值錢的茵陳進去，一測也合格。檢測嚴格了，想做假就不容易了，或者以過低的價格去競爭不太現實了。所以現在我們技術提高了，檢測的專業性也提高了，不法商人要做假就難了。再舉一個例子，消炎利膽片，成分是穿心蓮、溪黃草，還有苦木。2010年10月1號執行的新版《藥典》，比如說要測穿心蓮，我們測兩個成分，一個穿心蓮內酯，再測一個脫脂穿心蓮內酯，其中關鍵一項“穿心蓮內酯含量”，比原標準提高了近5倍，原標準含穿心蓮內酯小片1mg，大片3mg；新標準為5mg和10mg。如果達不到這個標準將來就要出局。所以廠家自然就會注意穿心蓮的收購。

藥價為何超低：基藥招標改革是主因

上述情況的出現，與安徽省把基本藥物招標權上收到省級平臺有關。2010年1月起，安徽省開始推行基本藥物制度。當時僅有32個縣(區)先行試點，招標采購也就都在縣這一級。

由于采購量有限，各縣不可能與生產企業一一談判，多采取招配送企業整體議價的辦法。當時各縣普遍要求，配送企業供貨的價格要比省掛網價下調10％，甚至更多。

參與蕪湖縣招標的一家地方藥品批發企業總經理徐民(化名)說，為了中標，各家打起了價格戰，最厲害的“標王”聲稱讓利45％。巨大的壓力之下，配送企業只能選擇提供那些利潤空間大的藥品。

比如常用的維生素B1，10支裝的水針劑才賣幾毛錢一盒，毛利在5％～8％之間，而粉針劑1支的中標價就達2元多，利潤率50％以上。配送商自然都選擇后者，水針劑就被過濾了。

像這樣被過濾掉的藥品不在少數。第一批招標的藥品包括307種國家基本藥和172種安徽省增補藥，僅這479種藥物基層都不能做到全部配備。“對青霉素過敏的患者，可能用不上替代的青大霉素”，某縣藥品管理中心的主任對記者說，基層醫療機構的選擇面太小。

2010年8月10日，安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革工作會議召開。省醫改辦公布了一份試點總結評估報告稱，試點地區已出現藥品供應斷檔、配送不及時等問題，認為改革后基層醫療機構缺乏進一步壓低藥價動力，存在價格反彈風險。

自9月1日起，安徽省把基本藥物制度推向全省，藥品招標也被上收到省級平臺，并改為直接面向生產企業招標，確保每一個品種都必須由廠家供應，并且都要讓利。

江蘇省醫藥商業界的人士稱，從價格來看，安徽省第二次招標的藥品，八成價格已經觸底。“生產企業可能是為了市場占有率的策略性考慮”。他說。

劣幣驅良幣：中標基本是小企業

安徽省某縣藥管中心主任透露，第二輪招標的846種品規，中標的基本上是小企業。他直言，小企業一般會采用低限投料的方式來壓低成本，加之其生產環境較差，工藝粗糙，也不具備研發能力，所生產的藥品在質量和穩定性上存在較大隱患。

作為全國基本藥物制度改革的試點省份，安徽省始于9月的采購新政，貫徹了64號文的有關規定。該文件要求醫療機構采購量價掛鉤，并作出單一貨源承諾；而對投標的藥品生產企業則規定了“雙信封”制度——企業需編制技術和商務兩份標書，前者涉及企業規模、銷售額、行業排名、市場榮譽、電子監管能力等，通過技術標的企業方可進入商務標評審，報價最低者中標。

“技術標通過之后，還是拼價格”，業內普遍擔心，由于壓價太多，大藥廠無法供貨或索性不參與投標，讓大量不知名的小藥廠中標。事實上，這種“劣幣驅逐良幣”的現象已經顯現——此次160萬單位的青霉素，被河南一家名不見經傳的企業以0.49元／支中標，而久負盛名的華北制藥因為0.01元之差而落選。

上述江蘇省醫藥商業界人士認為，我國的藥廠一直是小而散，這樣下去不利于企業做大做強，也不利于行業整合。

即使是大企業中標，仍然埋藏著隱患。陶辛鎮衛生院采購的奧美拉唑，新舊兩個供貨商分別是錦州九泰藥業有限公司和湖南康普藥業股份有限公司，前者是中國500家大型藥企之一，后者則是湖南省第一家中外合資的醫藥企業，均可謂實力不俗。但業界擔心，以超低價中標基本藥物只是一種策略，企業可能圖謀在別的品種上“收之桑榆”，其代價最終仍會轉嫁給患者。

此外，安徽省此次第二批招標不直接招配送企業，而是讓中標企業自由選擇，致使配送企業過散。原來縣一級自己招標時，每個縣最多選三個配送商。現在一個縣有20多個配送商是常事，像蕪湖縣就有35家配送企業與之對接，基層藥管中心應按不暇。

對配送企業而言，由于市場分散，配送的成本增加，采購量少時往往不能及時配送。比如位于皖南的蕪湖縣，所采購藥品中只有4個品種要由華源集團配送，大藥商不愿意為了這種小單子而專門跑一趟。

“以前自主招標時，我們可以要求24小時內必須供貨，現在倒過來了，得求著配送企業，3天內供貨就謝天謝地了。”某鄉鎮衛生院院長說。

雙信封制度借鑒閔行模式 沒有“因地制宜”

安徽的“雙信封制度”，其實借鑒了上海“閔行模式”的成功經驗。其最值得稱道之處，就是醫療機構明確采購量和承諾使用單一貨源。

閔行模式簡而言之，就是“一品一規一廠一配送”。這種操作辦法的精髓就是“招采合一”和“單一貨源”，也就是在招標的同時明確采購數量，并向生產商提供單一來源承諾，這使得回扣與促銷沒有必要和可能。

但閔行模式被認為是行政強力管控，特別是政府出面要求企業對醫院批量作價，其實就是“二次議價”，遭到全國20多個省市醫藥行業協會的聯名抵制。

安徽做法避免了“二次議價”，他們采用的是“雙信封”制度——參與投標的藥品生產企業，需要編制技術和商務兩份標書。安徽省規定，通過技術標的企業方可進入商務標評審，報價最低者中標。

但“雙信封”制度與以前的投標方式并沒有本質區別。業內人士認為，慣常的藥品招標采購，也包含對投標企業資質的考量，只不過安徽以“技術標”的形式來做。而且普通招標是綜合打分，價格上不具備優勢的企業可以通過技術和質量來取勝，“雙信封”割裂了這兩個部分，通過了技術標評選的企業往往就拼價格，直接導致藥價虛低。

專家指出，“雙信封”是一種國際認可的招標方式，并不能簡單地用技術標、商務標來概括。“雙信封”在第一階段的主要任務是遴選等效的藥品供應商，其中應該有一個藥品質量分層的環節，確保每一層次的藥品是同質等效的，然后再讓這些入圍藥企作競爭性報價，這樣就可以避免不同量級的企業“價格戰”。

專家同時認為，“雙信封”的第二階段，也就是醫療機構聯合遴選采購中標藥品這一環節，以市縣為單位來做可能更符合中國的實情。打個比方說，量價掛鉤以省為單位是“休克療法”，以市縣為單位是“漸進改革”。前者對藥品生產企業淘汰力度太大，容易傷及整個醫藥產業。

閔行模式的特點是“一品一規一廠一配送”，但是這種在區(縣)層面的操作，對以省為單位進行的基本藥物集中采購不一定適用，像一些區域差異大、交通不便的省份，用藥習慣會有很大不同，而強求實行一個配送商，也可能反而會增加基層醫療機構的采購成本。

而安徽此次改革在學習閔行模式時，似乎沒有注意“因地制宜”。某縣衛生局局長表示，皖南和皖北的發展水平相差較大，但單一貨源承諾使得患者根本沒有選擇。但悖論在于，一旦打破了這種局面，允許同一品種的多個藥廠中標，回扣促銷很有可能卷土重來，整盤試驗就將功虧一簣。

如何解決試行制度中的種種弊端，順利推進醫療制度改革呢?“最好是按市場規律來辦”。業內人士建議。