新型農村合作醫療制度下農民經濟行為分析及啟示＊

王珺紅 唐 娜

(中國海洋大學經濟學院,山東 青島 266100)

農村合作醫療,是中國農村社會通過集體和個人集資,為農村居民提供低費的醫療保健服務的一種互助互濟制度。隨著經濟體制改革的推進,農村合作醫療賴以生存的集體經濟逐漸解體,加上制度本身固有的缺陷,傳統合作醫療開始出現大面積滑坡,大部分農民成為自費醫療群體,疾病經濟負擔日益沉重,“因病致貧、因病返貧”問題十分突出。為此,2002年10月,國務院明確提出,要在全國農村建立新型農村合作醫療制度,而且到2010年這一制度要基本覆蓋農村居民。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。應該說新型農村合作醫療制度的建立從長遠角度來看是一件惠農利民的好事,然而這種強制性的制度變遷勢必對農民以往的認識形成一定的沖擊,面對新型農村醫療合作制度,面對失靈的新型農村醫療市場,農民會選擇什么樣的經濟行為,這種行為選擇背后的制度缺陷又是什么?本文試圖借助無差異曲線分析方法,分析農民的經濟行為,進而反觀新型農村合作醫療制度存在的缺陷,以便針對這些缺陷給出完善新型農村合作醫療制度的思路。

一、文獻回顧

作為解決農民醫療保障問題的一項創新性的舉措,新型農村合作醫療制度的出現引起了學術界的極大關注,許多學者圍繞這一問題進行了探索和研究。(1)究其宏觀意義,學者們認為新型農村合作醫療制度加大了政府的支持力度,突出了以大病統籌為主的合作方式,提高了統籌層次,明確了農民自愿參與原則,賦予農民知情權和監管權,實現了由分散管理向集中管理和管理與監管并重的轉變,并配套建立了醫療救助制度,對我國農村醫療保障問題的解決產生了重大影響,對于中國社會,尤其是農村社會來說具有極為重要的意義。[1][2](2)究其微觀影響,學者們或者采用分層整群隨機抽樣方法,考察農民的門診與住院醫療費用變化情況,或者運用效用與收益法分析新型農村合作醫療制度對農民參合行為的影響。[3][4](3)究其運行模式,學者們分析比較了國內外的模式,對農民參與的組織模式進行研究,提出分散化的個體模式、行政化的代表模式和獨立化的集體模式。[5][6]還有學者從理性政府與理性農民的簡單博弈視角,對新型農村合作醫療制度的進入機制進行了分析,認為政府是否為新型農村合作醫療供款,農民是否參加新型農村合作醫療上存在著一種非對抗性、不完全信息、動態的合作博弈。[7](4)究其參與主體,學者們分析了新型農村合作醫療利益相關主體的行為；對新型農村合作醫療制度中的政府責任做了討論,認為實現政府責任的回歸,增加政府的責任承擔,才能重構和完善農村合作醫療制度。[8][9](5)關于現行制度存在的問題及相應的完善措施,學者們圍繞著參保模式、籌資水平、補償模式、支付模式等方面進行研究,認為應該從整合資源、增加籌資來源,改革支付模式等角度加以完善。[10][11][12][13]

綜上分析,學界對于新型農村合作醫療制度的研究,絕大多數停留在制度本身,如制度特點、籌資機制、組織模式等,而對于利益相關主體層面的研究更多的是強調政府的責任,雖然對農民行為的研究有所涉及,但卻僅限于行為本身的研究,而沒有通過分析農民的經濟行為反觀新制度的缺陷；另外,研究方法上僅限于邏輯推理和簡單定性分析?；诖?本文從農民經濟行為視角對新型農村合作醫療的制度設計加以考察,借助無差異曲線分析建立研究框架,通過反觀農民的經濟行為,分析新型農村合作醫療制度的運行及不足。

二、新型農村合作醫療制度的特點和運行現狀

(一)新型農村合作醫療制度的特點

與傳統農村合作醫療制度相比,新型農村合作醫療制度資金來源渠道更多,統籌層次更分明,監管制度完善透明。(1)在資金籌集上,實行多方籌資。新型農村合作醫療制度實現了從“以個人投入為主”向“個人、集體、政府多方籌資”的轉變,突出了各級財政給予一定的資金支持和引導,完善了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。(2)在合作方式上,突出了以大病統籌為主。新型農村合作醫療主要補助因大額醫療費用或住院費用導致的“因病致貧”和“因病返貧”的問題,而對沒有患過大病的人,要安排進行一次常規性體檢。(3)在管理方式上,加強了政府監管機制。由于工作的復雜性和艱巨性,新型農村合作醫療制度強調起步階段政府的組織、引導和監管,這很好地克服了傳統合作醫療管理松散的弊端。同時農民知情權和監督權的賦予,使制度更透明、更公平。(4)扶貧與醫療救助相結合。新型農村合作醫療制度規定,對于出資困難的農民,由民政部門和扶貧部門資助其參與新型農村合作醫療,同時對于合作醫療補助之后仍有較大困難的農民,再給予醫療救助。

(二)新型農村合作醫療制度運行現狀

截至2008年底,我國已有2729個縣(區、市)開展了新型農村合作醫療,參合農民8.15億人,參合率為91.5％。

圖1 新型農村合作醫療制度覆蓋情況資料來源：衛生部統計信息中心,《我國衛生事業發展統計公報》整理所得。

但是,從目前我國各地實施的實際情況分析,由于受農村衛生事業投入、醫療衛生體制和機制,以及人才、設備、城鄉二元體制等多方面因素的制約,新型農村合作醫療制度實施后,一些問題也凸現出來,如資金籌集的穩定高效性難以保證、管理環節薄弱、新農合覆蓋范圍還不是很高,等等。這一切與新農合的需求主體——農民的參與積極性不高有很大的關系。對于農民的參與積極性不高這個問題需要從農民的“入社消費”決策的經濟行為入手進行分析。

三、農民“入社消費”決策的經濟行為分析

(一)農民“入社消費”決策的影響因素分析

要使潛在的“入社消費”轉化為現實的“入社消費”,必須具備三個條件：(1)農民對這種新型醫療合作社的需求；(2)農民對新型醫療合作社這種特殊商品的經濟支付能力,即支付會費的能力；(3)農民想要的醫療服務與新型醫療合作社所提供的服務要相吻合。因此,“入社消費”是一個綜合的社會經濟現象,除了受到預算收入這一根本性因素影響外,還包括農民對新型醫療合作社的認識和個人的偏好、新型醫療合作社服務種類和質量等因素的影響。

1、預算收入因素

經濟收入是決定農民“入社消費”的決定性因素,農民“入社消費”需求總量與農民經濟收入呈正相關關系,同時會費的高低也是決定農民入社的因素之一。會費低,“入社消費”需求總量高；會費高,“入社消費”需求總量低。

2、農民的風險認知因素

新型農村醫療合作社所承保的是風險,即農民患病的風險。農民“入社消費”需求總量與患病概率呈正相關關系,患病概率越高,患病范圍越廣,“入社消費”需求總量也就越大。但所有這些都有賴于農民對患病概率有一個正確的認識和比較準確的評價。只有農民對自身面臨的各種風險有一個正確的認識時,才會產生“入社消費”需求,進而才會形成“入社消費”行為。

3、新型農村合作醫療機構服務質量因素

新型農村醫療合作機構服務質量主要體現在服務態度、人員素質、職業道德,以及經營環境等層面上。目前,廣大農民之所以對“入社消費”采取謹慎、觀望態度,在很大程度上同新型農村合作醫療機構的服務質量、服務水平和服務方式與農民消費者的期望存在較大距離有關?！靶滦娃r村合作醫療制度”服務質量是約束我國農民“入社消費”提升的因素之一。由于經濟補償給付取決于農民患病是否發生,“入社消費”實質上是一種不確定的承諾式消費行為,因此人們更加看重新型農村合作醫療機構提供的服務。如果農民消費者的優質服務期望不能得到滿足,將會改變、抑制他們的“入社消費”決策,而且新型農村合作醫療的商品屬于非必需商品,因此其需求彈性大于1,一旦會費發生細微的變動都會影響“入社消費”的較大變化。

(二)預算收入約束下的農民“入社消費”決策均衡分析

農民的風險認知、醫療機構的服務質量等因素雖然是農民進行“入社消費”決策的影響因素,但是在一定的社會發展階段和社會背景下,此類因素具有一定的穩定性,因此我們在對農民“入社消費”決策進行均衡分析時,假設其他影響因素固定不變,主要從農民的成本收益角度,選取預算收入作為約束條件進行分析。下面對農民的“入社消費”進行單期分析(以年為單位)。

1、基本假設

(1)農民年均預算收入為 I；(2)農民一年內患大病的概率為P；(3)患病就診所需總費用為C；(4)農民加入新型農村合作醫療機構所需交納會費為k；(5)農民入社患病后,從新型農村合作醫療機構獲得的補償額度為 K；(6)I1為農民未患病時財富期望值,I0為農民患病時財富期望值；(7)農民的效用函數為凹函數。

2、預算收入約束線的求取

在農民年均預算收入為I,患病概率為P的前提下,預算收入約束線的初始稟賦點A為(I-C, I),“入社消費”后的稟賦點B為(I-k-C+K,I-k),因此預算約束線為：

3、“入社消費”決策均衡分析

構建效用函數為：

U＊=U＊(I0,I1,P,1-P)=P＊u(I0)+(1-P)＊u(I1)

農民“入社消費”效用最大化均衡分析(如圖2所示)

圖2 農民“入社消費”效用最大化均衡

農民的期望效用為：

農民“入社消費”決策均衡點為預算收入約束線與效用函數的切點,此時邊際替代率等于預算收入約束線斜率,即：

通過上面的分析我們可以看出：農民在進行“入社消費”決策時,會綜合考慮年均預算收入、一年內患大病概率、加入新型農村合作醫療機構所需交納會費、患病后從新型農村合作醫療機構所獲得的補償額度等因素的影響。農民的“入社消費”需求整體上與入社會費呈負相關關系,與預算收入、患病概率、就醫成本成正相關關系。而就個體農民來說,不同的農民存在著不同的個體特征,其預算收入、患大病概率等情況不盡相同,因此,如果對不同的農民收取相同的會費,個體農民會基于個人不同的預算收入情況、患大病概率等因素做出不同的決策選擇,會出現“逆向選擇”和“檸檬市場”等經濟現象的產生；同時現行“新農社”會費實行固定標準,忽略個體的差異性,對不同情況的農民收取相同的會費,具有一定的不合理性,從某種程度上違背了“公平原則”,影響了農民的參與熱情；另外,目前社會上普遍存在著農民缺乏醫療風險防范意識和互助共濟的理念、合作醫療機構服務質量不盡人意等現象,這些都進一步增加了農民作出正確消費決策的難度,從而影響著其參社積極性。而且上文通過對相關數據統計和分析,發現自新型農村合作醫療制度實施以來,其覆蓋率與參與率并沒有達到預期的效果,有相當一部分農民對“新農社”持有觀望的態度,這在一定程度上制約了新型農村合作醫療制度的有效實施和推廣。

四、啟示

新型農村合作醫療制度建設是一項需要不斷探索的系統工程,為了使之更有效地服務于新農村建設,使農民得到更多的實惠,提高農民滿意度,我們必須就遇到的問題提出解決方案或思路,不斷豐富其內涵與功能,使之逐步完善。鑒于此,我們應該做到以下幾點：

第一,制度設計應從保障農民的權益和實際需求出發,在兼顧公平與效率的前提下,體現以民為本的思想。新型農村合作醫療制度的設計需要以基本的價值觀念作為其依據,新型農村合作醫療制度是新時期為解決農民醫療需求問題而建立的一項社會保障制度,成敗的關鍵在于是否充分提供基本醫療健康服務,體現并保障農民的基本權益。因此新型農村合作醫療制度的設計不應該過分強調“以大病統籌”為主,而從農民的權益和實際需求出發,解決農民亟需解決的問題。因為常見病和多發病的預防和治療也是目前農村所普遍需要的醫療服務,所以,新農村合作醫療制度應該豐富其保障內容,符合農民現實需要,刺激農民的“入社”消費需求。

第二,立足于不同層次的農民的消費需求,引入新型農村合作醫療制度彈性機制。改革資金籌集機制,保證資金籌集標準的合理性。制度規定,入社的農民每人每年負擔10元的籌資,忽略了農民繳費能力的差異性,從某種程度上來說這種做法有背公平性原則,改革會費標準,破除入社門檻的一刀切措施,引入彈性機制,實現入社標準的層次化,推行會費與經濟收入掛鉤,這樣既能體現出公平性原則,還能有提高農民入社的積極性。如東部沿海地區,人們的平均收入水平較高,社費標準可以適當上調,根據農民的支付能力制定合理的比例標準；中西部經濟發展比較落后的地區,要提高政府的補助力度,降低農民支付社費的額度,以此鼓勵不同層次農民的入社積極性。

第三,實行差異化的農村醫療保障模式。我國農村醫療保障的模式主要有福利型、風險型、福利風險型。由于我國東中西部農村地區的經濟社會發展差異較大,因此應根據不同的模式建立不同的農村醫療保障形式,對于收入相對較高的農村地區適當提高風險型合作醫療的比重。加快推進新型農村合作醫療制度覆蓋的同時,必須積極穩妥地同步推進多層次農村醫療保障體系建設,從而形成醫療補助、醫療救濟、醫療保險等多種形式的醫療保障模式,因地制宜地選擇多樣化的模式。

第四,提高農民醫療風險防范意識,樹立互助共濟理念。首先,建立經常性的宣傳機制和組織體系,通過宣傳教育及相關的培訓,增強農民對新農村合作社醫療的了解與認識,同時提高農民風險防范意識,樹立互助共濟的理念,動員農民積極入社。其次,增強保障基金運營的透明性、安全性。農民參社積極性不高,在很大程度上來自對政府和醫療機構的不信任,讓醫療合作社資金籌資機制和運營環節更加透明化,將大大降低農民的“不安心理”以吸引更多的農民入社。

第五,完善農村醫療結構組織體系,提高新農村合作社醫療的服務質量。首先,原有農村衛生醫療機構和組織醫療水平較低,為農民提供醫療服務的質量較低。因此要加大對村級醫療衛生機構的財政支持力度、挖掘和培養農村醫療保健人才,重視對農村醫療衛生機構的基礎設施投資建設,構建比較完善的農村醫療健康保障體系,使農民“有病可醫”。其次,合作醫療服務體系要引入競爭機制。在新農村合作醫療制度實施過程中對合作醫療機構的選擇要盡量避免行政干預,無論民營醫院還是公辦醫院、地方醫院還是中央隸屬醫院都應該置于同一個平臺,公平競標,以增加合作醫療機構的競爭壓力,提高醫療資源的配置效率,改善醫療服務質量。

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