動力型外固定支架結合克氏針內固定治療橈骨遠端骨折68例

顧元斌

(開江縣第二人民醫院骨科,四川 開江 636250)

橈骨遠端骨折是臨床骨科最常見的骨折,大多數可以采用手法復位保守治療,然而,復雜不穩定的橈骨遠端骨折的治療始終是一種挑戰。手法整復、石膏及小夾板固定等保守治療,常因復位的丟失最終導致腕關節功能障礙。近年來,國內外學者采用外固定支架治療橈骨遠端不穩定骨折,取得了不錯的效果[1-4]。自 2009年 1月 -2010年 1月我院收治橈骨遠端骨折 68例,采用動力型外固定支架(以下簡稱外支架)撐開復位,閉合穿針內固定的治療方法,效果滿意報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:其中男性 34例,女性 34例,左側 32例,右側 36例。年齡最小 14歲,最大 85歲,平均年齡 55歲。粉碎性 66例,橫斷型 2例,按 AO分型,C1型 26例,C2型 36例,C3型 6例,其中開放性 3例,閉合型 65例,受傷時至治療間隔 3-72小時,跌倒致傷 58例,墜落傷 10例。傷后均有患腕疼痛,腫脹,餐叉畸形,腕關節功能障礙。X線片均顯示橈骨遠端粉碎性骨折,明顯移位。

1.2 治療方法:入院后即在臂叢麻醉下平臥,患肢外展于手術桌上,消毒鋪巾,先用外固定架在前臂和第二掌骨中部測試,使螺釘夾在外支架上有活動余地。以食拇指捏住第二掌骨掌背側,在其橈側緣作2個 1cm小切口達骨膜。在第二掌骨橈側緣正中鉆骨孔達對側骨皮質,此骨孔間距正好是螺釘夾上螺釘的間距,擰入 2枚 Φ3mm的 schanz螺釘于第二掌骨上,穿出對側骨皮質。在橈骨中段外側緣正中鉆孔,擰入 2枚 Φ4mm的 schanz螺釘 2枚,穿過對側骨皮質。安裝動力型外支架,使外支架上的螺釘夾分別夾住掌骨和橈骨上的螺釘,掌骨側的螺釘夾固定在外支架上,橈骨側的螺釘夾不固定,松動外支架中部的“萬向球”,術者握持掌骨上的螺釘,助手握持橈骨側螺釘,對抗牽引,使橈骨恢復長度,同時,另一手拇指食指捏擠橈骨遠端掌背側,使掌背側骨塊復位,并按壓橈骨遠端的橈側,糾正橈側移位。術者再使患腕掌屈 20°尺偏 15°。捫到橈骨遠端平整,橈側緣平整,無階梯感后,床旁 X線照片,若骨折復位滿意。另一助手擰緊外支架中部的固定螺帽及橈骨上的螺釘夾螺帽,使腕關節固定在掌屈 20°尺偏 15°位。同時對嚴重粉碎性骨折的不穩定骨折塊,采取有限的內固定,可捫到橈骨莖突處閉合鉆入 2枚2.5mm的克氏針,進入骨折線,達到橈骨近段對側骨皮質。再照片證實,骨折對位對線好,克氏針位置正常,包扎傷口。

術后麻醉消失后,即練習手指的屈伸活動,肘部屈伸活動。外支架固定 3-4周后,松動中部螺帽使腕保持中立位,并有一定的背伸掌屈尺偏橈偏活動度。6周后拆除外支架及螺釘,拔出克氏針加強手指及腕的各方向活動,并作理療按摩。

2 結 果

經 3月 -1年隨訪。X片顯示:骨折全部愈合,橈骨關節面平整 56例,橈骨長度恢復正常 68例。橈骨對位對線良好 68例,術前掌傾角 -20°-5°,術后掌傾角 0°-10°;術前尺傾角 -10°-12°,術后尺傾角 18°-30°。腕關節功能按 Dienst[5]功能評分標準評分,優 47例,良 12例,可 10例 ,差 2例,優良率88.2%。其中療效差的病例為伴有嚴重骨質疏松和骨缺損的 C3型骨折。出現 1例釘道感染,經口服抗生素及局部換藥后愈合,無肌腱斷裂和神經損傷等并發癥。術前、術后效果見圖 1、圖 2。

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折是骨科臨床最為常見的骨折之一,占全身骨折的1/6,主要發生在 2個年齡階段:6-11歲和 40-69歲。青少年人群多為高能量的意外傷害和運動損傷;老年人群多為低能量的跌傷,由于骨質疏松的原因,均易造成復雜不穩定的關節內粉碎性骨折。對于涉及關節的橈骨遠端骨折,其治療的原則是骨折復位,恢復橈骨高度及其正常的掌傾和尺偏角度。而手法復位石膏外固定或切開復位鋼板螺釘內固定等都難以達到較為理想的效果。Kapoor[6]等通過對比幾種橈骨遠端粉碎性骨折治療方法后,認為采用外固定架結合有限內固定進行治療療效最好。從本組動力型外固定支架撐開復位克氏針內固定治療橈骨遠端骨折 68例的結果來看,也充分證明其復位滿意、固定可靠、功能恢復佳的效果。

3.2 動力型外固定支架的優點:動力型外固定支架首先由 Clyburn[7]于 1987年設計并開始應用。動力型外固定支架采用“韌帶牽拉復位”的原理使骨折達到復位。即外支架通過牽拉骨折遠近段的肌腱、韌帶、支持帶和骨膜后產生的張力,使骨折恢復正常解剖結構。因橈骨遠端骨折常常發生嵌插、重迭移位或側方移位,使橈骨縱向短縮 ＞5mm以上,外支架的牽引力使嵌插的骨折端被拉出,使重迭移位骨折端被牽開,恢復了橈骨縱向長度。外支架可長期維持橈骨的縱向長度,加上克氏針的固定,能有效保持骨折端的穩定,骨折端不會再移位,不會再發生旋轉。本組無 1例發生骨折再移位,無 1例發生畸形愈合,也再次證明其優越性。體現在:①術中利用外固定架萬向關節的多方向調節功能,便于調節恢復正常的掌傾角和尺傾角,方便地矯正短縮、旋轉成角等移位;②通過外固定支架跨越腕關節的固定,能很好維持骨長度,保持骨折的穩定;③手術操作簡單,保護了骨折部位的血運,減少了對腕關節軟組織的破壞和干擾,符合 BO生物學固定原理;④還具有可以通過放松外固定支架遠端球形關節來調整腕關節位置,并允許早期的功能鍛煉等優點。

3.3 手術應注意的問題:動力型外固定支架適用于橈骨遠端不穩定性骨折。即橈骨遠端掌側的粉碎,遠段背側的粉碎范圍超過掌背距離的 50%。遠段背傾角≥20°骨折端橫向移位≥10mm;橈骨縱向短縮≥5mm,關節內粉碎性骨折;老年人橈骨遠端骨折,石膏內固定后再移位的橈骨遠端骨折;開放性橈骨遠端骨折。對于合并下尺橈關節脫位者,特別要糾正橈偏移位,達到骨折解剖復位。骨折復位了,下尺橈關節隨之復位,韌帶亦能得到修復,若仍有脫位者,可將尺骨小頭復位后,以克氏針鉆入尺骨小頭再鉆入橈骨遠段。將尺骨小頭固定于橈骨上 3周,本組有 2例采用了克氏針固定尺骨小頭。術中應將腕關節固定于掌屈不超過 20°,尺偏不超過 15°。因過大的掌屈位固定會增加腕管內的壓力,使正中神經受壓造成腕管綜合征。術后適度的功能鍛煉,麻醉消失后即開始手指的握拳及伸直活動,4周后解除外支架中部的螺帽,練習患腕的屈伸活動。6周解除外支架及拔出克氏針做腕的屈伸尺橈偏活動并輔以理療按摩。從而有效預防腕部骨質廢用性萎縮,保證良好的腕關節功能。

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