橫竇溝微型硬膜外血腫的臨床治療體會

魏振宇，段光明，孫有樹，李慶林

橫竇溝微型硬膜外血腫（epidural microhematoma in the groove of transverse sinus）臨床少見，具有血腫小，出血緩慢，預(yù)見性不足，易誤診、病情易惡化等特點。筆者所在科自1999-07～2009-03共收治15例，現(xiàn)就其診療經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女4例；年齡5～45歲，其中≤10歲6例，11～20歲5例，>20歲4例。

1.2 受傷情況 均為直接暴力減速性損傷致枕或枕頂部著力的閉合性顱腦損傷，其中交通傷7例，墜落傷4例，打擊傷3例，刀砍傷1例；受力部位均在枕頂部。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者于受傷后1 h至3 d入院，入院時GCS評分13~15分7例，9~12分5例，≤8分3例；昏迷時間<30 min 7例，30 min至2 h 5例，>2 h 3例。傷后頭痛進行性加重者出現(xiàn)嘔吐8例，視乳頭水腫9例，腦膜刺激征陽性7例，繼發(fā)性意識障礙5例。

1.4 影像學(xué)檢查 均行頭顱CT檢查，有9例有明確枕骨骨折，骨折線橫跨橫竇，顱板下可見梭形高密度影，右側(cè)6例，左側(cè)3例；6例未有骨折征象。行X線Town位平片檢查，3例顯示枕骨線性骨折，骨折線位于橫竇。血腫量<3 ml 4例，3～5 ml 7例，>8 ml 2例。2例頭顱CT不能明確，MRI提示橫竇部小梭形短T1信號改變。5例合并額葉腦挫裂傷，4例合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并小腦出血，繼發(fā)顳葉溝回疝1例。

1.5 治療與結(jié)果 前期5例患者在傷后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，并于傷后3 d復(fù)查頭顱CT提示：對沖性腦挫裂傷處局限性腦水腫，橫竇溝硬膜外血腫側(cè)大腦半球有不同程度腦腫脹，給予脫水及激素等降顱壓治療，意識癥狀暫時緩解。其中2例在傷后7～8 d突然出現(xiàn)呼吸停止，復(fù)查頭顱CT提示：1例為后顱窩硬膜外血腫，量約25 ml，1例為騎跨橫竇上下的硬膜外血腫，量約30 ml，行硬膜外血腫清除術(shù)，但分別在術(shù)后當(dāng)日和第3天死亡。1例于傷后第8天出現(xiàn)橫竇溝微型硬膜外血腫側(cè)瞳孔散大，對側(cè)偏癱等征象，復(fù)查頭顱CT提示：橫竇溝硬膜外血腫無增大，量仍為5 ml，但患側(cè)腦組織腫脹明顯，急診行幕上去骨瓣減壓及硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)腦干功能衰竭死亡。2例（均為左側(cè)橫竇溝微型血腫）出現(xiàn)左側(cè)腦腫脹及高顱壓等癥狀，給予激素及脫水等保守治療，其中1例因出現(xiàn)腦梗死致使右側(cè)肢體偏癱，意識淺昏迷出院，1例呈植物狀態(tài)出院。后期10例均在傷后1~4 d行硬膜外血腫清除術(shù)治療，全部治愈出院。

2 討 論

橫竇溝微型硬膜外血腫是指血腫在3 ml左右的橫竇溝處的小血腫，其發(fā)生機制主要是由于枕骨骨折跨越橫竇骨折縫滲血或枕骨受力時橫竇溝處顱骨變形，致竇壁與顱骨面剝離出血而形成[1]。該病多見于兒童及青年，且多為枕部著力的減速性閉合性顱腦損傷；均有枕骨骨折，骨折線騎跨橫竇溝，橫竇溝內(nèi)血腫量平均約5 ml，常伴對沖性腦挫裂傷；傷后漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征，在1周左右達高峰，脫水治療難以奏效，部分患者病情可急驟惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

分析橫竇及橫竇溝的解剖特點可見，橫竇溝位于枕骨上項線處，顱骨呈弧形且較厚，不易骨折；橫竇壁與橫竇溝顱骨緊密附著不易分離，損傷后骨折線出血源是壓力不高的板障靜脈出血，故有出血慢、量較少、易誤診等特點。而橫竇直徑為2.0~4.0 mm，橫竇的管壁由堅韌的纖維組織構(gòu)成，不具彈性，支撐力薄弱，容易受壓變窄，竇腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓[2，3]；而橫竇收集上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈、大腦下靜脈、labbe吻合靜脈的靜脈血，是靜脈回流主要通路，壓迫橫竇，靜脈回流受阻，致患側(cè)腦組織彌漫性腫脹，顱內(nèi)壓升高，最終可發(fā)生顳葉溝回疝致使病情惡化；中國人右側(cè)橫竇偏大型占58%，左側(cè)偏大型占36%，主側(cè)橫竇以右側(cè)多見[4]。主側(cè)橫竇引流大部分腦靜脈血，故右側(cè)橫竇溝微型硬膜外血腫更易致顱內(nèi)壓升高。特別注意：脫水治療后由于顱內(nèi)壓暫時性下降，可因壓力填塞止血作用減弱，致部分硬膜外血腫進一步擴大，甚至演變?yōu)檩^大的后顱窩硬膜外血腫；后顱窩容量較小，且為腦脊液自第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔的孔道所在，并有重要生命中樞腦干位居其中，一旦此部形成較大的硬膜外血腫，腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急驟升高，發(fā)生急性小腦扁桃體疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，病情急驟惡化，預(yù)后不良[1]。

由于橫竇溝微型硬膜外血腫具有出血緩慢，血腫小，預(yù)見性不足，易誤診、病情易惡化等特點，使臨床醫(yī)師往往對其病情的惡化缺乏足夠的預(yù)見性，治療偏于保守。筆者所在科早期5例中有3例是在病情惡化后才采取手術(shù)治療的，預(yù)后極差；另2例強脫水保守治療，后期效果差，致殘率高；在總結(jié)前期教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻報道，后期10例均在傷后1~4 d手術(shù)清除血腫，預(yù)后良好。對此類患者筆者體會：①部分橫竇溝微小型硬膜外血腫經(jīng)脫水降顱壓等對癥治療，臨床癥狀漸趨緩解，尤其是左側(cè)非主側(cè)橫竇受壓多能代償，但保守治療過程中，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀進行性加重，應(yīng)積極手術(shù)治療;術(shù)中采取枕部旁正中切口骨窗，若橫竇上下均有血腫者應(yīng)采取跨橫竇馬蹄形切口，其原則是:便于清除血腫止血;保留橫竇表面骨橋，既有利于硬膜懸吊止血，又可避免術(shù)后仰臥時橫竇受壓引起靜脈回流障礙；②對于病情急驟惡化、發(fā)生急性小腦扁桃體疝者，應(yīng)在強脫水、保持呼吸道通暢的同時，急診在全麻下行血腫腔鉆孔引流術(shù)，鉆孔應(yīng)在枕骨骨折線與橫竇上緣相交處上方進行，依血腫大小擴大骨窗并清除血腫，如血腫清除后顱內(nèi)壓仍不能滿意下降，則行枕入法腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)，若患側(cè)腦組織腫脹明顯，還應(yīng)給予幕上去骨瓣減壓術(shù)。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.341-343.

[2]Bisaria KK.Anatomic variations of venous sinuses in the region of the torcular herophili[J].J Neurosurgery，1985，61(1):90-95.

[3]丁文學(xué)，王明路，楊樹源，等.竇匯區(qū)分流形式的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(4):243.

[4]陳 實，姜殿輔.橫竇的形態(tài)及其臨床意義[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，1996，5(3):627.