4．28膠濟(jì)鐵路客車相撞事故致骨關(guān)節(jié)損傷特點分析

曹家樹，劉 樂，易志堅，張 平，吳 沖，孟寧波

火車交通事故并非少見，當(dāng)交通意外發(fā)生時，其沖擊力巨大、突發(fā)性強，與其它交通事故所造成的損傷相比，有其自身特點。4.28膠濟(jì)鐵路特重大客車相撞事故不同于一般的火車交通事故，除被撞車廂患者遭受直接外力外，其他傷員多是由于慣性、離心力等造成的間接力造成的外傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集4.28事故后淄博市23家醫(yī)院收治的416例患者中112例骨關(guān)節(jié)損傷患者較完整的病歷資料。其中男61例，女51例；年齡最大80歲，最小3.5歲，平均38.8歲。

1.2 損傷類型及分類原則 以最終診斷為準(zhǔn)，按損傷部位進(jìn)行分類。

2 結(jié) 果

2.1 四肢骨折 共57例，占14%。上肢30例，其中肩胛骨5例，鎖骨11例，肩關(guān)節(jié)3例，肱骨5例，尺橈骨5例，手1例。下肢27例，其中1例為肱骨內(nèi)髁開放骨折，伴廣泛軟組織傷。

下肢骨折27例中股骨頸骨折1例，給予持續(xù)牽引治療。膝關(guān)節(jié)半月板損傷1例，給予保守治療。股骨骨折10例，其中4例為多發(fā)傷，開放骨折1例。視患者年齡、骨折移位情況、是否存在其它合并傷，分別給予石膏外固定、持續(xù)牽引及急癥手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)骨折6例，其中3例手術(shù)治療，其余均行石膏外固定治療。涉及脛腓骨骨折7例，脛骨平臺骨折2例，開放骨折1例，分別行手術(shù)或石膏外固定治療。另2例患者分別為跖骨骨折和足毀損傷，分別給予手術(shù)和石膏固定治療。

2.2 脊柱損傷 患者共50例，占12%。因頸椎、胸椎、腰椎損傷機制、臨床表現(xiàn)及治療原則有所差異，將其分類。

2.2.1 頸椎損傷 患者15例，合并頸髓損傷5例，其中1例為C4/5橫斷，2例為C5/6椎體滑脫。所有患者中2例行手術(shù)治療，1例為顱骨牽引。1例合并多發(fā)肋骨骨折，1例合并胸腰段骨折及踝關(guān)節(jié)骨折外，其余多合并不同程度軟組織傷。

2.2.2 胸椎 胸椎骨折13例，其中截癱患者2例，損傷節(jié)段以T12為主，共7例，最高節(jié)段為T7。對骨折伴截癱患者均行一期手術(shù)治療，對無神經(jīng)癥狀患者除1例行手術(shù)治療外，其余均行保守治療。

2.2.3 腰椎及骶椎骨折 腰椎骨折20例，其中截癱1例，椎體骨折中以L1、L2居多，伴有橫突骨折者共5例，均為 L1～3節(jié)段。腰椎損傷患者中有2例合并嚴(yán)重合并傷，其中1例合并嚴(yán)重胸、腹外傷及多處皮膚挫裂傷；1例合并骶尾骨骨折、及大面積皮膚撕脫傷。腰椎骨折的治療包括保守治療10例，手術(shù)治療7例，1例合并嚴(yán)重其它部位創(chuàng)傷，且L1、2爆裂骨折患者，因影像學(xué)檢查無脊髓受壓表現(xiàn)，給予對癥支持治療。涉及骶椎骨折的2例，因無神經(jīng)癥狀，均行保守治療。

2.3 骨盆骨折 在本次事故中所占比例較小，共5例占接診患者的1%，就損傷來看，多為側(cè)方擠壓傷。患者多伴有皮膚軟組織損傷及肢體骨折。除因其它合并傷需急診手術(shù)外患者均接受骨盆吊帶、外固定等保守治療。

3 討 論

火車作為我國現(xiàn)階段最主要的交通工具之一，具有載客量大、安全、舒適的特點。每列列車長度超過500 m，牽引重量在1000～2000噸，平均時速在80 km以上，且我國火車仍在不斷提速。其巨大的沖擊力可想而知。本次火車事故為火車脫軌并相撞，所接患者的傷情不同于一般的火車撞人事故，具有其自身特點。

火車創(chuàng)傷一般分直接、間接、集群三類[1，2]。張?zhí)煸鴮?144例骨與關(guān)節(jié)損傷患者分析結(jié)果顯示，火車交通事故大多為多發(fā)、多段骨折，開放性粉碎骨折為70%，肢體輾軋性離斷傷705例，占17%，其中多肢體離斷142例，達(dá)20.14%。火車創(chuàng)傷中肢體離斷傷的嚴(yán)重程度較其它原因引起者更為嚴(yán)重復(fù)雜，再植可能性極小，再植成功的6例功能恢復(fù)不滿意，均遺有關(guān)節(jié)僵化。單純性骨折僅占10%，均伴有其它嚴(yán)重創(chuàng)傷[3]。

4．28重特大火車相撞事故不同于火車撞擊行人所造成的交通事故。有以下特點：①火車脫軌后再被撞擊，兩次損傷暴力；②兩火車都在行駛中，速度加倍，動能加倍；③患者多，救治任務(wù)重；④組織指揮要求高，患者轉(zhuǎn)運矛盾突出；⑤骨科患者分布，四肢骨折57例，占14%；脊柱損傷患者共50例，占所有患者的12%；骨盆骨折共5例，占1%。四肢骨折中鎖骨及股骨骨折所占比例較高。脊柱骨折中腰椎骨折所占比例高，同時多發(fā)橫突骨折比例高。本組20例腰椎損傷患者中有5例合并1～3橫突骨折。橫突骨折發(fā)病機制為肌肉牽拉所致，非直接撞擊所致。分析原因為火車側(cè)翻時，人體因自身保護(hù)機制導(dǎo)致腰肌猛烈收縮，導(dǎo)致多節(jié)段的橫突撕脫骨折。

近年來一些報道表明鎖骨骨折外傷機制為直接外力所致。摔倒時，手掌雖首先著地，但由于患者體重和摔倒時的速度，肩部也會直接著地。本次事故中30例上肢損傷中鎖骨骨折占11例，比例之高與當(dāng)時的火車受力情況不無關(guān)系。

其次這次客車相撞是由于其中一列客車脫軌所致，故兩列客車乘客受傷機制有所不同。脫軌客車內(nèi)乘客首先遭受離心力作用，然后遭受另一輛客車撞擊，多種外力作用導(dǎo)致患者傷情的多樣性。另一列客車患者主要受傷機制為慣性作用，但其撞擊的是迎面行駛的客車，所以撞擊力相當(dāng)巨大。受傷人員中皮膚軟組織傷、骨關(guān)節(jié)損傷所占比例較大，而涉及顱腦、胸腹部損傷患者中以閉合損傷為主。主要原因是火車為脫軌后相撞，除被撞車廂人員傷亡慘重外（死亡70例），其它車廂患者多為間接暴力致傷。

最后，從本次事故傷情來看，住院患者的病死率較低（2例）。得益于積極有效的以下處理措施：①當(dāng)大批患者送到時，按照先輕后重的原則盡快進(jìn)行患者分類，優(yōu)先搶救那些生命垂危的患者；②對多發(fā)傷患者的搶救，首先處理威脅生命的損傷，然后再處理其它損傷；③對同一解剖部位的損傷，如腹腔臟器損傷，不要滿足于某一臟器損傷處的診斷；④損傷控制理論指導(dǎo)救治有重要作用。

[1]趙定麟.現(xiàn)代創(chuàng)傷外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1999.43-60.

[2]黎 鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.31-35.

[3]張?zhí)煸?火車交通事故所致創(chuàng)傷的損傷特點分析.創(chuàng)傷外科雜志，2000，（2）：17-19.