1例暴發型流行性腦脊髓膜炎患者的護理

張艷艷,汪 軍,袁斯明,洪志堅,黎介壽,易學明

(南京軍區南京總醫院,1.燒傷整形科;2.解放軍普通外科研究所;3.院務部,江蘇南京,210002)

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是由腦膜炎奈瑟菌感染人體后引起的急性呼吸道傳染病,冬春季發病率高,傳染性強[1]。其中暴發型流腦起病兇險,病死率高[2],兒童發病率高,一般每年1月份開始發病,3、4月份是高峰期。其臨床表現為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征等[3]。腦膜炎奈瑟菌(Nm)是一種常見的呼吸道病原菌,可以在全球范圍內傳播,導致流行性腦脊髓膜炎的發生。由于Nm是嚴格以人為宿主的細菌,且大多數發病的患者并沒有與其他流腦病例的接觸史,所以,無癥狀的帶菌者被認為是主要傳染源[4]。本科收治1例暴發型流行性腦脊髓膜炎患者,經治療132d治愈出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者,男,21歲,因“高熱、全身多發瘀斑及皮膚壞死20 d”于2009年2月4日入院。緣于1月15日患者突發高熱、意識障礙伴全身多發瘀斑,并發多臟器功能障礙,胸腔、腹腔和心包積液。在當地82醫院診斷為“暴發型流行性腦脊髓膜炎,彌漫性血管內凝血(DIC)”。給予抗感染、激素沖擊、氣管切開呼吸機輔助呼吸、抗凝、輸血、對癥支持及應用燒傷懸浮床[5-6]治療等處理,患者兇險病情得到控制,神志轉清醒,多臟器功能障礙逐步好轉,但患者雙下肢小腿上1/3以下肢體及臀部皮膚出現干性壞死,背部及雙上肢也有大片花斑狀壞死皮膚,創面有壞死厚痂形成,臀部出現溶痂,目前患者仍有中到高熱,血壓正常,心率70～130次/min,各臟器功能仍未完全恢復正常。患者能正常進食,大小便正常,但全身多處發生皮膚軟組織干性壞死,雙側臀部、下肢大面積皮膚壞死,雙側小腿中部、雙足干性壞疽,需行截肢和切痂植皮、內臟功能維持保護等處理,為進一步治療經衛生部組織專家會診后故轉入本科。查體:體溫38℃,脈搏126次/min,呼吸22次/min,血壓無法監測,脈氧95%。發育正常,營養一般,平車推入病房,神志清楚,查體合作。專科情況:頭面部、雙上肢、雙側臀部、雙下肢多發皮膚軟組織壞死,總面積約60%,其中雙下肢僅剩極小部分大腿皮膚未壞死,雙側小腿中段上1/3平面以下、雙足干性壞疽,雙側臀部皮膚完全變黑壞死。四肢肌張力降低,右手各指屈曲呈爪形,右手握力較左側明顯減弱,雙側肘關節屈曲無力,右手、雙側膝關節屈伸無力,雙側踝關節不能運動,頸部氣管切開處切口有四針縫線,切口皮緣對合好,無壞死。右胸部深靜脈置管處皮膚無明顯紅腫及分泌物。輔助檢查:超聲多普勒(2009年1月19日,82醫院):脛前、脛后動靜脈下段和足背動靜脈無血流信號。

入院后報病危,特級護理,給予輸液抗感染、抗凝、對癥營養支持、內臟功能維持保護及應用燒傷懸浮床等治療。經全面檢查,未發現明顯手術禁忌證,相關科室會診討論后決定2月10日在全麻下行雙側下肢股骨髁上10 cm平面截肢術,2月17日因有右上腹痛及膽囊炎伴瘀膽而行膽囊穿刺置管引流術,2月20日在全麻下行雙上肢和雙側大腿殘端清創植皮、頭皮及雙側胸部取皮術,3月4日在全麻下行雙側臀部壞死痂清除、雙側大腿前側及肩部肉芽創面植皮、頭皮及側胸部取皮術,3月20日在全麻下行雙側大腿后側及腰臀部肉芽創面植皮、頭皮及左側胸背部取皮術,4月20日在全麻下行雙側大腿后側、上肢及腰臀部肉芽創面植皮、頭皮取皮術,5月13日在全麻下行雙側大腿前側肉芽創面植皮、頭皮取皮術。患者手術經過平穩,術后臥燒傷懸浮床及給予補液抗炎、保護內臟功能、抗凝、口服水解蛋白、應用生長激素促創面愈合等處理,術后移植皮片成活好。全身創面已愈合,無貧血及低蛋白血癥,膽囊穿刺引流管于5月4日拔除。患者精神、情緒好,于6月16日治愈出院。

2 護 理

2.1 疼痛護理

向患者解釋疼痛的原因是與組織壞死、創面換藥有關。囑臥床休息,限制探視,減少外界干擾、安慰患者、穩定患者情緒;分散患者注意力,讓患者聽音樂、看電視;遵醫囑應用止痛藥;注意觀察疼痛的性質、部位及伴隨癥狀,及時發現并報告醫生積極處理。截肢術后用持續鎮痛泵治療,術后維持72 h,效果良好。遵醫囑給予索密痛片、英太青口服,胃復安肌注等對癥治療。

2.2 幻肢痛的護理

主訴截肢殘端有疼痛不適,易出汗。幻肢痛是主觀感覺已切除的肢體仍然存在,并有不同程度、不同性質疼痛的幻覺現象,是截肢后常見并發癥之一,常伴有幻肢覺和殘肢痛[7]。幻肢痛是一種特別的疼痛現象,出現在已截肢的部位或整個神經支配的肢體區域,多為持續性疼痛,以夜間為甚。截肢患者中發生幻肢、幻肢痛相當普遍[8]。護士指導患者家屬用手輕拍叩擊殘肢末端,讓患者從觸覺上感受到肢體確實已經缺失這一事實。在床邊設床欄,防止患者因幻覺而墜床;術后墊軟枕抬高殘端,減輕水腫、減少脹痛,殘端周圍用冰袋外敷減少傷口滲血,同時減少疼痛;傷口無滲血,生命體征平穩時指導患者家屬用手有節奏的輕拍叩擊殘端,逐漸增加時間,輕重程度患者自己掌握,使患者從觸覺中體會肢體已缺失的事實,消除幻肢痛;幻覺痛以夜間為甚,指導患者耳塞聽音樂、深呼吸,必要時給少量的鎮靜劑幫助入睡。

2.3 瘙癢的護理

落實好基礎護理措施,早中晚溫水擦身;及時更換消毒床單、被套、濾單、枕套;及時清理懸浮床上的皮膚碎屑,給患者講解皮膚傷口瘙癢的原因,避免患者用手抓撓皮膚,預防皮膚破損出現新的創面。

2.4 飲食護理

腸內營養(EN)支持,只要腸道有功能,就首先使用EN[9]。與患者和家屬溝通,說明加強營養的重要性,促進患者食欲,積極改進患者飲食,少量多餐;提供舒適的進食環境,避免不良刺激,如噪聲、不良氣味;協助患者睡前刷牙、進食前后漱口,保持口腔清潔。口服水解蛋白,防止貧血、低蛋白血癥。指導家屬盡量在患者平時飲食結構不變的基礎上增加高營養食品如雞蛋、牛奶、鴿子湯、排骨湯、魚等,多吃高熱量、高蛋白、高維生素食品,適量纖維素和易消化食物,多吃新鮮蔬菜、水果,忌吃辛辣刺激性食品,保持大便通暢。全身營養狀況改善也是使用懸浮床的一大優點。

2.5 手術前后的心理護理

術前護士做好宣教工作,完善各項檢查準備,同時通知血庫備血,手術前1 d做好藥物過敏試驗,準備手術區域的皮膚,術前10 h禁食,4 h禁水,術后讓患者多聽音樂,分散注意力,減輕疼痛。

2.6 隔離病房的護理

按呼吸道傳染病隔離。進出隔離病房的醫護人員相對固定,穿隔離衣,戴口罩、帽子、鞋套,在給患者操作前戴無菌手套;接觸患者的物品均放入醫療垃圾袋中,認真洗手;更換的衣物用醫療垃圾袋單獨裝好交給洗衣房處理;以 1∶100的“84”消毒液擦拭治療車、儀器、床單位、門窗2次/d,1∶200的“84”消毒液拖地 2次/d;定時開窗通風早中晚各1次,30 min/次;定時開啟多功能空氣消毒機消毒病房;患者的分泌物、排泄物用1:200的“84”消毒液浸泡30 min后倒掉,再由醫院專設的污水處理系統處理;出院后患者的大小便器及廢物裝入醫療垃圾袋密封后焚燒。

2.7 膽囊引流管的護理

給予低脂肪飲食。保持傷口敷料外觀干燥;妥善固定,保持引流管在位通暢;給患者翻身時要注意引流袋的高度以免發生引流液的逆流引起感染;觀察引流出膽汁的顏色、性狀及量;更換引流袋1次/d;觀察患者是否有腹痛、嘔吐等癥狀,定時用雙手擠壓引流管,防止發生引流管堵塞。經夾管觀察72 h后沒有引流液流出,患者沒有不適癥狀于5月4日拔除引流管。

2.8 基礎護理措施

口腔護理2次/d,檢查口腔黏膜是否完整,詢問患者胃口如何,有何不適;3次/d的擦身與會陰護理及時去除全身的污漬、分泌物;因患者肛周有膿性壞死組織,考慮到每次便后不污染肛周皮膚,特自制飲料瓶糞便器;給患者提供舒適的進食環境,做好飯前洗手,詢問進食情況,飯后漱口,整理床單位,需要時更換衣物、床單,觀察病情;幫助患者入睡,了解睡眠情況。

2.9 心理護理

由于病情比較罕見、特殊,造成患者的壓力比較大,軍區衛生部特組織了一批醫護人員組成應急醫療組對患者進行治療與護理,使患者體會到部隊醫院家一般的溫暖,積極配合治療。進行心理疏導,每天定時與患者溝通,通過勸慰、觸覺撫慰,使患者產生安全感、信任感和舒適感,對患者不能理解的突然而至的疾病做好解釋工作,使患者的心理正性發展,促進早日康復。

2.10 配合醫生換藥

協助醫生打開雙上肢、雙下肢及截肢殘端的傷口敷料,雙上肢用無菌碘伏紗墊消毒后,優拓SSD敷料粘貼于傷口+無菌紗墊繃帶包扎。雙下肢截肢殘端:無菌碘伏紗墊消毒+碘伏紗布+無菌紗墊繃帶包扎。背部:協助醫生將患者安置側臥位,關閉燒傷懸浮床,無菌碘伏紗墊消毒+無菌碘伏+大紗布覆蓋。換藥完畢后更換床單、被套、枕巾,安置患者平臥位。以1∶100的“84”消毒液擦拭室內門窗、物品等,1∶200的“84”消毒液拖地。頭皮供皮區用痊愈妥敷料外敷。創面換藥時做細菌培養和藥敏試驗。

2.11 預防并發癥

預防DIC、腦疝、呼吸衰竭[10]、心肌梗死[11]、川崎病[12]、大面積皮膚壞死、暴發性腦膜炎球菌敗血癥(華-弗氏綜合征)等[13]。上燒傷懸浮床治療,定時更換體位,及時清除床單上的皮膚碎屑與汗漬、污漬,保持床單位清潔、干燥。嚴格控制醫護人員出入,給予保護性隔離;多功能空氣消毒機對病房持續消毒,以1:100的“84”消毒液擦拭門窗、燒傷懸浮床床體等,2次/d,以1:200的“84”消毒液拖地 2次/d;燒傷懸浮床治療;碘伏擦浴、口腔護理、會陰護理、溫水擦身3～4次/d;床單、被套、枕巾一律經消毒滅菌后方可使用。干燥痂給予碘伏消毒2次/d,關閉病房門窗,開啟多功能空氣消毒機30 min后,護士戴口罩、帽子、穿隔離衣、戴無菌手套,用0.5%碘伏紗布擦拭患者創面,操作過程中要嚴格執行無菌操作,動作輕柔,注意保暖,嚴格監測生命體征。1次/晚皮下注射生長激素9 U治療,促合成代謝,改善機體營養狀況。

2.12 功能鍛煉

練習手的握力、呼吸運動、健肢的運動和殘肢部分肌肉的運動,傷口拆線后立即進行殘肢肌肉的主動運動、抗阻力運動、手法按摩,在殘端均勻的壓迫,促使殘端軟組織收縮,用殘端踩蹬,以強化殘肢面的韌性及肌肉力量,促進新血管形成。囑床上被動主動活動,為下床做準備,協助患者下床坐輪椅。

2.13 出院指導

全休1年,并進一步加強營養;當地醫院繼續換藥,1次/d;愈合切口或創面外涂膚康霜,3次/d;注意局部清潔衛生,殘余小創面給予換藥,加強功能鍛煉;一般在術后6個月,殘端軟組織收縮已定型時可裝配假肢,以改善基本生活能力;定期門診復查。電話隨訪現在患者心理狀態和生活狀況良好。

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