胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診治體會

牛秀峰，倪家連，鄭寶珍，劉曉明，劉魯岳，高 林

胰腺實性假乳頭狀瘤 （solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）其組織發生來源尚未確定。是臨床少見疾病，是低度惡性的胰腺腫瘤。由于以前對于該病認識不足，術前往往不能獲得正確的診斷。本文回顧性分析20例通過外科手術治療的SPTP患者資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2001-09～2009-12手術治療并術后病理組織學檢查證實的20例SPTP；男5例占25.0%，女15例占75.0%；年齡11~36歲，平均20.6歲。病程最短1 d，最長4年。主要臨床表現：13例無任何不適，無意中或查體時發現腹部包塊；6例因上腹部疼痛就診；1例因外傷后外院剖腹探查發現胰腺體尾部腫瘤破裂出血，壓迫止血后轉來筆者所在醫院。腫物直徑2.6～140 mm，平均直徑78.9 mm。腫瘤位于胰頭部2例，胰體尾部13例，胰5腺尾部5例。14例患者CT檢查示：腫瘤呈囊實性結構，平掃實性結構呈低或等密度，增強后動脈期呈輕度強化，門脈期強化明顯，囊性部分無強化，腫瘤呈外生性生長，與胰腺分界清楚而診斷為SPTP，術前診斷正確14例。3例因包塊巨大，與胰腺關系顯示不清，而診斷為腹腔腫瘤；3例雖有囊實性結構因未能充分認識該病而未能獲得正確的術前診斷。所有患者術前CEA、CA19-9均陰性。

1.2 治療方法 全組患者均獲得了手術治療，其中行腫瘤局部切除術16例；胰腺體尾部切除加脾切除術4例。腫瘤局部切除要做到完整切除腫瘤，切緣無瘤細胞。全組患者均未行淋巴結清掃。

2 結果

根據臨床表現及CT檢查表現，術前診斷正確14例。所有患者均未發現周圍淋巴結腫大。全組20例無手術死亡。術后14例出現少量胰漏，引流量10~50 ml/d，均經非手術治療痊愈。其余患者恢復良好，無并發癥出現。20例全部獲得隨訪，隨訪時間 5～108個月，平均（42±15.6）個月。 均未發現有腫瘤復發及轉移，生存質量良好。所有患者術后未行放化療。

3 討論

SPTP由Frantz于1959年首先報道。國內外學者曾冠以多種不同的診斷名稱，如實性乳頭狀上皮瘤、實性-囊性腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、實性囊性乳頭狀腺泡細胞瘤和Frantz瘤等[1-3]。WHO（2004）腫瘤組織學分類中將其統一命名為實性假乳頭狀瘤，定義為由形態比較一致的細胞形成實性巢狀和假乳頭結構的上皮性腫瘤，常有出血及囊性變，此瘤通常為良性，偶爾可為惡性[4]。

SPTP發病率低，約占胰腺原發腫瘤的1%～6%[5，6]。多為年輕女性，平均發病年齡22歲，偶發于男性和老年婦女。本組20例中15例為年輕女性，平均發病年齡20.6歲，符合流行病學特征。腫瘤可以發生在胰腺任何部位，單發。偶有報道位于胰腺以外的腸系膜、網膜，推測可能來源于異位胰腺，本組尚未發現胰腺外組織發病。腫瘤直徑為0.5～34.5 cm，平均約6.08 cm[7]。

SPTP組織來源目前尚不明確，有人認為來源于胰腺小導管，也有人認為可能起源于胰腺腺泡。但多數學者認為SPTP來源于胰腺的潛能干細胞，具有多向分化的能力。最近的研究結果提示：β-catenin突變在SPTP的發生中有重要作用[8，9]。鏡下典型特征：腫瘤具有多種不同結構的區域，主要以實性區、假乳頭區及囊性區為特征。在實性區，腫瘤細胞排列成實性巢片狀，被纖細的小血管分隔，且該血管周常呈玻璃樣變。腫瘤細胞大小一致，呈多角形上皮細胞樣，胞核圓形、卵圓形，呈腦回狀，有時可見核溝。核異型性極小，無核分裂。部分區域細胞表現出一定的離散狀態，胞質易碎[10]。

該病一般無特異性臨床表現，多為查體或無意中發現腹部包塊。本組13例患者無任何不適，無意中或查體時發現腹部包塊而就診。腫瘤體積較大時，可有胃腸道壓迫癥狀，也可出現慢性上腹痛或上腹不適，部分患者由于腫瘤內出血可出現貧血，腫瘤破裂可致急腹癥或出血性休克，本組就有1例因外傷于術中發現腫瘤破裂出血。目前文獻報道尚未發現胰腺內、外分泌功能受影響。查體可于上腹部觸及包塊，少數患者可發現轉移灶。

B超、CT及MRI多能發現腫瘤并準確定位。B超表現為：胰腺區的單發不均質低回聲腫物，散在片狀小液區，邊界清，可見包膜樣回聲，腫塊內無明顯血流信號。CT表現為：平掃，腫瘤囊性部分和實質部分均為低密度影；動脈期和靜脈期掃描，腫瘤實質部分呈輕度強化，囊性結構無論在動脈期還是靜脈期均未強化。與胰腺癌不同，該腫瘤區域淋巴結無腫大。腫瘤多有完整、厚薄均勻的包膜，增強后強化明顯，與胰腺分界清晰。腫瘤多呈外生性生長，不論腫瘤發生在胰腺的什么部位，都不伴有膽總管和胰管擴張。MRI表現為：境界清楚的胰腺區軟組織腫物，內部信號不均勻；T1WI呈略低信號，T2WI呈高信號；T2WI加脂肪抑制后，腫物仍為高信號區；增強后動脈期腫物周邊可見高信號強化區，門靜脈期和平衡期可見不均勻的造影劑填充。SPTP內部的出血、囊性變、腫瘤包膜等特征性改變在MRI上也可以得到很好的顯示和區分。本組14例基本符合上述CT表現特征而得以術前明確診斷；行MRI檢查者較少，影像學資料尚少。最初3例因對于該病的認識不足雖有典型臨床表現和影像學表現但未能獲得正確診斷。Penttinato等[11]認為其細胞學特征非常明顯，易于與其它的胰腺囊性和實性腫物鑒別，因此行細針穿刺活檢來獲得術前診斷是比較好的方式。隨著對SPTP的認識不斷深入，經無創的檢查如B超、CT及MRI等也可獲得較高的診斷率。

手術切除是治療該病的最有效途徑，完整切除腫瘤可達到根治的目的，即使未行放化療也可獲得長期生存，僅有少數病例可發生局部復發或遠處轉移。手術方式遵循個體化原則，根據腫瘤的部位，大小及與周圍組織器官的關系決定。手術方式為：腫瘤局部切除、胰腺節段性切除或加行脾切除、胰頭十二指腸切除等。局部腫瘤切除的適應證為腫瘤包膜完整，位于胰腺表面，甚至腫瘤大部分位于胰腺外，未侵犯鄰近大血管或臟器，與周圍組織界限清楚，較易剝離，冰凍未發現異型性惡性細胞或確診為SPTP。胰腺節段切除術：指征為腫瘤大部分位于胰腺實質組織中，腫瘤鄰近胰管及血管，剝離時易損傷胰腺及其胰管，易造成術后并發癥者，主要適用于胰尾部腫瘤，可因脾臟受累或術中脾門損傷而一并切除；也可用于胰頭頸部者。胰頭十二指腸切除術，主要適用于胰頭部腫瘤，局部切除或階段性切除不能完成的患者。本組20例未有行胰頭十二指腸切除者。本組16例患者得以行腫瘤局部切除，與SPTP多數有完整包膜，與胰腺分界清楚，多呈外生性生長的特點密切相關。雖然腫瘤體積可巨大，其與胰腺連接部多有完整包膜，也能完整切除腫瘤，因此筆者認為對于診斷明確的患者應盡可能行局部切除或節段性切除，具有損傷小，并發癥少，恢復快的優點，當然要嚴格掌握適應證。以下特點常提示預后不良[12]：①老年男性；②細胞增殖活躍，細胞核異型性明顯或非整倍體DNA增多；③細胞壞死明顯增多，局部細胞癌肉瘤樣變；④腫瘤侵犯周邊血管及器官無法進行手術切除。

關于周圍淋巴結清掃問題：趙玉沛等[13]在12例SPT手術中共找到35枚增大、質硬淋巴結，鏡下病理診斷均為淋巴結慢性炎癥，未發現腫瘤轉移跡象。故多數研究認為對于SPTP不必做廣泛淋巴結清掃。SPTP倍增時間約為765 d[14]，腫瘤多有包膜．多數腫瘤能被完整切除而治愈，僅少數局部復發，極少數有淋巴結、肝臟、腹膜轉移，即使發生肝轉移經合理治療后預后仍較好。因此SPTP淋巴組織清掃要求較胰腺癌低，且以不明顯增加手術創傷為宜，筆者認為對于術前明確為SPTP，未發現異型性惡性腫瘤細胞者，可不必行淋巴結清掃。但由于術中腫瘤取材和冰凍病理的局限性，對于術前血清腫瘤標記物升高的患者做淋巴結清掃還是有必要的。

綜上所述，SPTP臨床表現，影像學及病理學特點突出，隨著該病報道數量的不斷增加，診治經驗不斷積累，多數患者術前能獲得正確的診斷。手術完整切除腫瘤是最有效的治療方法，可獲得良好的療效。

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