頸動脈狹窄支架置入術抗凝藥物的應用

腦卒中是造成人類死亡的三大疾病之一，占我國居民人口死亡的第一位。現代醫學證實，1/3的腦卒中是由頸動脈狹窄栓子脫落所致[1]，頸動脈狹窄多由動脈粥樣硬化引起，粥樣硬化斑塊鈣化致動脈狹窄或脫落后栓塞腦血管而引起臨床癥狀。隨著神經介入影像學的發展，頸動脈支架置入術已成為治療頸動脈病變的新技術和重要手段之一，通過解除頸內動脈血管狹窄，達到改善腦血管供血的目的[2]，但術后抗凝藥物是否合理應用直接關系到手術的成敗[3]。如果抗凝治療用藥不當，會導致血栓形成栓塞或因抗凝過度造成出血等并發癥，甚至危及患者生命。筆者對2009年北京市順義區醫院11例接受頸內動脈支架置入術病人使用抗凝藥物情況進行了護理觀察，現總結如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年神經內科11例接受頸內動脈支架置入術病人，男9例，女2例，年齡58～72，歲平均年齡68歲。8例安裝1個支架，3例安裝2個支架。

1.2 抗凝方法 術前常規3～5d，po，qd，波立維75mg，拜阿司匹林100mg，qd，術中常規使用肝素。術后4 h拔除動脈鞘管，給予低分子肝素5000IU皮下注射，bid，共3～5d。繼續口服拜阿司匹林100mg／d，波立維75mg／d，po，抗凝藥物3個月～1年，用藥期間嚴密觀察皮膚黏膜有無瘀斑，牙齦出血及大小便顏色，監測凝血四項。

2 觀察與護理

2.1 抗凝治療的健康教育 由于支架是一種金屬異物，根據其結構和組成因素，有必要進行抗凝治療，應向病人詳細解釋抗凝的必要性[4]，讓其了解藥物作用及不良反應，指導病人按時服用抗凝藥物，并定時復查凝血酶原時間和出凝血時間。抗凝期間適當限制蔬菜及新鮮水果，避免使用乙醇飲料及含復合維生素、維生素K豐富的食物（如木耳等），以免影響抗凝療效。抗凝期間避免碰撞、受傷及出血，避免使用銳利器具，不用硬尖物剔牙、挖鼻孔、耳道，注意血凝狀態變化。

2.2 低分子肝素注射技巧 皮下注射通常的注射部位是腹壁前外側，藥液應注入脂肪層，因為腹壁脂肪層較厚，左右交替，針頭應垂直而不是傾斜，進入捏起的皮膚皺褶，根據腹壁厚度決定注射深度，注入皮下脂肪組織內，應用拇指和食指捏住皮膚皺褶，直到注射完成，局部壓迫5min。

2.3 出血的觀察與護理 支架置入術病人返回病房后，囑咐病人應采取平臥位，保持手術側肢體伸直制動8h，嚴密觀察有無出血現象。注意觀察術肢末梢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況。未拔鞘前應加強巡視，定期檢查傷口有無出血，鞘管有無移動或脫落等；觀察敷料有無滲血，如果出現滲血可用手指用力壓迫穿刺點，止血后重新包扎，以保持穿刺部位干燥，防止感染。觀察有無牙齦出血、皮膚黏膜出血、黑便、血尿、嘔血等癥狀，并觀察病人意識、血壓，警惕腦出血的發生。

此外，靜脈穿刺應使用套管針，避免反復穿刺造成皮下淤血或血腫。減少反復穿刺，操作盡量集中，拔針后壓迫穿刺點大于5 min。

2.4 血栓的觀察與護理 血栓的形成是支架術后嚴重的并發癥。支架置入后24h或48h內易發生血栓，3個月內注意觀察。

期間全面監測神經系統癥狀和體征，包括心率和血壓，密切觀察穿刺側肢體足背動脈搏動情況，如患者出現穿刺側肢體遠端疼痛、動脈搏動消失、皮溫降低、膚色蒼白等現象，應及時報告醫師，以采取必要措施。

3 出院指導

向病人介紹各種藥物的作用和不良反應，說明按時服藥的必要性和擅自停藥的危害。每天應定時按劑量服藥。服藥期間，嚴密觀察有無出血及血栓形成傾向，如牙齦出血、黑便等。一旦發生，立即就診。

出院后應定期復查凝血時間（6個月內每月復查1次）。戒煙、限酒、低鹽、低脂飲食，堅持適度鍛煉，使病人出院后能提高自我保護能力。