加味小承氣湯配合西藥治療術(shù)后炎性腸梗阻 35例

高治軍 張祖清 衛(wèi)常委 河南省三門峽市中醫(yī)院外科(三門峽 472000)

從 2001年 3月～ 2008年 3月,筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療術(shù)后炎性腸梗阻(postoperative inflammatory iteus PII)35例,并與單純西醫(yī)保守治療25例對(duì)照,治療效果前者明顯優(yōu)于后者,總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 病源來源于本院 50例,外院轉(zhuǎn)入 10例,共 60例病人,男 45例,女 15例,隨機(jī)分為兩組。治療組病人 35例,平均年齡 53歲;其中腹部腫瘤手術(shù)后15例,腹部損傷消化道穿孔合并腹膜炎 20例;平均術(shù)后發(fā)病時(shí)間為 7d。對(duì)照組 25例病人,平均年齡 50歲;術(shù)后發(fā)病時(shí)間平均為 6d;其中腹部腫瘤手術(shù)后 10例,腹部損傷消化道穿孔合并腹膜炎 15例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組病例資料無顯著差異。診斷參照朱維銘關(guān)于 EPII診斷依據(jù)[1],排除真正意義上的機(jī)械性腸梗阻和腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻[2]。兩組病人均表現(xiàn)為術(shù)后腹部均勻脹氣,腸鳴音極弱或消失,X光腹部平片可見廣泛腸腔積氣,或者有較少液平,無閉絆現(xiàn)象。

治療方法 對(duì)照組采用禁食,有效胃腸減壓,完全腸外營(yíng)養(yǎng),糾正水、電解質(zhì)紊亂,保持體液平衡,皮質(zhì)激素應(yīng)用等治療方法。

治療組中藥治療以補(bǔ)氣、活血、通腑及解毒為治則,靈活辨證加減用藥:基本方為黨參、黃芪、丹參各30g,紅藤、黃芩各 15g,厚樸、枳實(shí)各 10g,生大黃 12g,呃逆加丁香 10g,脾虛加山藥 20g。1d1劑,濃煎至200mL,每隔 12h由胃管注入 100mL。后夾閉 2h開放。根據(jù)腸鳴音恢復(fù)情況,有無便意和少量排便,適當(dāng)調(diào)整用量,當(dāng)腹脹明顯減輕,無呃逆,腸鳴音活躍 3d后,方可停藥。

足三里胃復(fù)安 10mg穴位封閉,1d1次,可持續(xù) 7～ 10d。同時(shí)加上西醫(yī)療法:禁食,胃腸減壓,維持水電解質(zhì)平衡,胃腸外營(yíng)養(yǎng),給予足夠熱量。每日用紅霉素1.0g加入 5%葡萄糖 500mL內(nèi)靜滴,刺激胃腸道活動(dòng)。早期選用有效抗生素,腎上腺皮質(zhì)激素適量應(yīng)用,減輕腹腔腸道滲出和腸壁水腫。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:梗阻樣癥狀和體征消失,排氣、排便、進(jìn)食后無不適,X光腹部平片積氣消失;有效:腹脹減輕,腸鳴音恢復(fù),少量排便,可進(jìn)流食;無效:癥狀體征不減輕,腸腔積液積氣明顯,腸鳴音極弱或消失,病人呈衰竭狀,CT示腸管壁水腫、增厚。

治療結(jié)果 治療組 35例炎性梗阻病人治愈 34例,其中 1例由于個(gè)人原因回家繼續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)和中藥治療。回訪 30d后治愈。1例腫瘤病人術(shù)后年老體衰放棄治療,平均住院治療時(shí)間 11d,對(duì)照組 25例,死亡3例(死于多器官功能衰竭水電解質(zhì)紊亂),2例放棄治療,治愈率 82%,平均住院時(shí)間 21d,兩組治療效果,對(duì)比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理為(P＜0.05),差異有顯著意義。

討 論 術(shù)后炎性腸梗阻多發(fā)生于中老年,平素體質(zhì)較差人群,基本病變和成因多見于二次手術(shù)后,腹腔多臟器損傷及腹膜炎較重病人[3],手術(shù)延時(shí),腸管暴露時(shí)間長(zhǎng),胃腸道漿膜層廣泛損傷,吻合口較多病人。病理征是術(shù)后廣泛腸管壁水腫,增厚,充血,腸功能下降,蠕動(dòng)能力差,形成一種既有動(dòng)力性又有機(jī)械性的暫時(shí)梗阻[4],有人稱為“假性梗阻”。

炎性腸梗阻病人的特殊表現(xiàn)是,一般在術(shù)后 4～10d內(nèi)起病,或少量進(jìn)食后出現(xiàn),也可在排氣排便后再度出現(xiàn),主要表現(xiàn)是全腹脹滿,胃腸型不明顯,無蠕動(dòng)波,無陣發(fā)性腹痛,腹部壓痛不明顯,腹脹呈均勻性,叩診鼓音,腸鳴音減弱或消失,病人可伴有呃逆,嘔吐時(shí)呈溢出狀,病人置入胃管后減壓量較多,但腹脹改善不明顯,X光可見腸管脹氣明顯,無液平,或有較小液平,CT可見腸管壁增厚,水腫,該病和真正的機(jī)械性腸梗阻是有區(qū)別的。本病多采取藥物和支持治療,不可盲目再度手術(shù),有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)死亡率可達(dá) 29.4%[5],不然會(huì)造成更加難逆的腸功能恢復(fù),拖延病期甚至導(dǎo)致衰竭而死亡。

術(shù)后炎性腸梗阻,近幾年來大家認(rèn)識(shí)趨向一致,主張保守治療,腸外營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)有效支持治療,多可恢復(fù),但病期較長(zhǎng)。我們近年來采取中西醫(yī)結(jié)合療法,中醫(yī)治療以補(bǔ)氣、活血、通腑、清熱為治則。附加以穴位封閉,西醫(yī)仍以胃腸減壓,腸外營(yíng)養(yǎng)為主,并給腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用,效果較好,可明顯縮短住院和治愈時(shí)間,(P＜0.05)有顯著意義。中醫(yī)認(rèn)為本病和“關(guān)格”相符,“關(guān)者下不得出,格者上不得入也”。大病術(shù)后多正氣耗損,正氣不足,推動(dòng)無力,樞機(jī)不利,氣滯血淤,則腸液停留腸間,腸壁傳導(dǎo)失調(diào),臟虛而腑實(shí),而腑氣不通。所以建立基本治則為補(bǔ)氣、活血、通腑、兼清余熱,選用基本方為生大黃、通里攻下;厚樸、枳實(shí),下腸胃積滯;佐以黃芩清熱消炎;山藥入脾胃健脾滲濕而補(bǔ)陰;丹參、紅藤活血化瘀,改善腸壁水腫,促進(jìn)炎癥消退,防止粘連發(fā)生;黨參、黃芪補(bǔ)正氣,以助腸道推動(dòng)之力,使攻下而不傷正氣,扶正而不留邪,加上足三里穴位封閉,足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃復(fù)安有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)作用,可鼓舞脾胃之氣,推動(dòng)糟粕之運(yùn)行,兩者共同作用,使正氣足、脈絡(luò)通、氣機(jī)暢、腑氣通,以達(dá)功效。

經(jīng)臨床觀察表明,中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療術(shù)后炎性梗阻,能促進(jìn)腸壁水腫消退,改善腸血液循環(huán),加快腹腔滲出吸收,使腸功能早日恢復(fù),縮短住院時(shí)間。

[1] 朱維銘,李 寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(8):456-458.

[2] 吳在德.腸梗阻 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,475-479.

[3] 李桂芝,劉全德.中醫(yī)藥在炎性腸梗阻的應(yīng)用 [J].四川中醫(yī)雜志,2005,23(10):57-58.

[4] 徐少明.術(shù)后腸梗阻的手術(shù)選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(8):505-506.

[5] 李擁軍,李 清.術(shù)后早期炎癥腸梗阻的診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)刊,2002,37(6):22-23.