虛瘀同治類風濕性關節炎心臟損害臨床經驗

雷瑗琳 衣 蕾 指導老師:吉海旺 西安市中醫醫院(西安 710001)

陜西省人民醫院中醫科主任吉海旺教授是陜西省名中醫、第四批全國老中醫藥專家學術繼承指導老師。從醫 30余年,致力于風濕病的中西醫結合診治研究,積累了豐富的臨床經驗。善以虛瘀同治、補腎活血大法治療類風濕病性關節炎及風濕頑痹。有幸從師學習,總結老師的經驗,現將從師期間在治療類風濕性關節炎合并心臟損害的臨床經驗體會報道如下。

1 重視類風濕性關節炎合并心臟損害 類風濕性關節炎簡稱類風關(Rheumatoid Arthrits,RA),是以對稱性多關節炎為主要表現的全身性疾病,可累及呼吸系統、心血管系統、神經系統等,引起復雜多樣的RA關節外表現。多數學者認為本病發生與免疫調節失常和環境有關[1]。RA合并心臟損害是RA關節外損害最常見的一類,發病率為類風濕病人的27～34%,心血管疾病是類風濕患者的首要死亡原因。 RA可以引起多種類型的心臟損害,主要包括心包炎、心肌炎、心內膜炎、心瓣膜炎及冠狀動脈病變。臨床除表現晨僵、腕、掌關節或近端指間對稱性關節腫等典型 RA關節癥狀外,會伴有心悸、胸悶痛、氣短等心臟常見癥狀,嚴重心律失常如完全性房室傳導阻滯,甚至出現心源性昏厥。心臟癥狀可出現在 RA的各個階段,但以中、后期居多。除心瓣膜炎外,目前暫無RA心血管損害的特征性的癥狀、體征及實驗室檢查。盡管RA合并心臟損害相對致死及致殘率處于較高水平,但僅有10～20%有顯著的臨床癥狀,其他常常被漏診、誤診。

吉老師一貫重視 RA引起的各系統合并癥,提倡在注重RA早期診斷的同時,給以RA合并癥足夠的重視,尤其是 RA合并心臟損害。在臨床診治中,會細致的診察與心臟相關癥狀,除外血沉、類風濕因子、X線等常規檢查,將心電圖、超聲心動圖作為排查的主要指標,盡可能減少 RA合并心臟損害的誤診和漏診。

2 正氣不足是 RA合并心臟損害中醫學發病及演變的基礎 從臨床表現而言,RA合并心臟損害屬中醫“骨痹”、“痹”“心痹”范圍?！端貑?舉通論》提出“風寒濕三氣雜至,合而為痹?！庇衷弧谩耙韵挠龃藶槊}痹。脈痹不已,復感于邪,內舍于心,是為心痹”。

吉老師結合自己治療 RA多年的臨床經驗,提出該病具有起病較緩、病程長、反復發作、纏綿難愈的特點,RA屬于頑疾,病因為正氣不足,外感風、寒、濕、熱之邪?！端貑?評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”。至于心痹,多在病程的中、晚期。因反復感邪,或失治誤治,病久遷延,正氣耗傷虛損更甚,可因虛而瘀,使體內氣血運行障礙。正虛無力拒邪外出,邪氣順經逆傳,腎為全身陰陽之根,致使傷于腎,內舍于心,從而造成久病多瘀、多虛、多傷腎、多累及于心的病理特點。

分析 RA合并心臟損害病情演變特點,發病初期,感受風、寒、濕、熱邪氣,邪客于表,病變表淺,僅為經絡氣機不暢,“不通則痛”,表現為肌膚、筋肉、關節疼痛、惡風。若邪氣滯留不去,阻礙氣血運行,氣滯血瘀,加重關節癥狀同時,誘發關節外損傷。心氣虛則易引邪于心絡,心絡瘀滯,則發為心痹,癥見胸悶痛而氣短等,此為本病久病多瘀,瘀滯心絡所致。病久耗傷,氣血不足,心絡失養,因虛加重瘀血,形成心痹重癥。

另外心居上焦,君火居所,主血脈;腎居下焦,寄相火,為水臟。心腎水火相濟,制化有序,則各主其司。RA日久傷腎,損傷腎陰或腎陽,可隨體質陰陽偏頗,各有不同?；蚝膫I陰、或虧損腎陽。若腎陰虛,水不濟火,心經虛熱,擾動心神,典型癥狀為心悸、氣短、煩擾不安、失眠、發熱等;若腎陽虛,溫煦功能減低,氣化不能,水飲內生,上凌于心,多見心悸倦怠、畏寒肢冷、腰痛陰冷、溏瀉等,所謂“水在腎,心下悸”。吉老師認為,臨床上往往多種病理因素相互影響,相互轉化,相夾致病者居多數,病機虛實夾雜,病情錯綜復雜,重癥、變證極為常見?！端貑?舉通論》描述心痹為“其狀脈不通,煩則心下鼓,曝上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐。蓋淫氣憂思痹聚在心,經所謂諸痹不已,亦益內者如此”,解釋為心中悸動、心悸易驚、喘息上逆、噯氣干嘔,這些表現與心肌缺血缺氧、心力衰竭的癥狀非常相似。

3 虛瘀同治是中醫藥治療 RA合并心臟損害治療的根本大法 目前 RA西醫藥物治療主要為非甾體類抗炎藥(NSAIDS)、慢作用藥物 (DMARDS)、糖皮質激素、生物制劑、磷酸鹽制劑、生物靶向治療等。但長期藥物治療副作用多,治療費用較大,致使癥狀反復發作。西醫治療效果不甚理想。對于RA合并心臟損害,目前西藥治療方面仍是以針對原發病治療為主,根據心臟損害的部位及癥狀,對癥治療,往往會帶來血壓升高、脂代謝異常等副作用,因此充分發揮中醫或中西醫結合治療的優勢,已成為專家共識。RA按照中醫痹癥辨證多分為風寒濕痹阻、風濕熱痹阻、瘀血阻絡、肝腎陰虛、氣血兩虛等證型[2],在治療方面強調扶正驅邪。但 RA心臟損害的中醫系統研究,目前臨床報道較少。根據 RA心臟損害的中醫病機特點,吉老師轉變傳統偏重虛寒論治的模式,倡導虛瘀同治是 RA心臟損害治療的根本大法,組方選用補腎、養心、活血、祛風、通絡的藥物,以達到扶正祛邪的目的。在選方用藥方面,補腎慣用仙茅、仙靈脾、巴戟天、金毛狗脊、熟附片、川續斷、桑寄生、熟地黃、龜版、鱉甲等藥物益腎壯骨;心氣虛者配西洋參、黃芪、甘草、麥冬、遠志、炒棗仁、龍骨、牡蠣以養心寧神;善以烏蛇、松節、羌活、獨活、川烏、伸筋草、千年健及藤類藥祛風通絡;紅花、丹參、川芎、乳香、沒藥、雞血藤、牛膝等活血通絡止痛。針對不同的患者,在疾病發展的不同階段會表現出各自的癥候特點,臨癥時補腎、養心、活血、祛風、通絡自當各有側重。腎陽虛甚,則重用仙茅、仙靈脾、巴戟天、金毛狗脊,酌量配伍活血通絡之品,即溫腎、驅邪;心腎雙虛者,選用熟附片、西洋參、黃芪、當歸、龜板、鱉甲等心腎同治,同時活血通絡祛風治療;宜偏重活血祛風通絡治療者,重用烏蛇、伸筋草、松節、絲瓜絡穿山甲以及藤類藥,同時補腎養心,扶正驅邪?？傊擆鐾?補腎活血、養心安志、祛風通絡的大法貫徹治療始終。

此外吉老師選方調劑精當,使用劇烈、有毒之品極為慎重,注意顧護后天脾胃,認為臟腑百脈的補養靠脾胃運化,藥物的吸收輸布、疾病的預后均與脾胃的機能密切相關,克伐脾胃為施藥之大忌[3,4]。同時組方力求一味不多,避免生僻昂貴的中藥,減輕患者經濟負擔。

[1] Silman AJ,MacGregor AJ,Thomson W,et al.Twin concordance rates for rheumatoid arthritis:results from a nationwide study.Br J Rheumatol,1993,32:903-907.

[2] 周仲英主編.中醫內科學.新世紀.第 2版.北京:中國中醫藥出版社,2008.463-470.

[3] 吉海旺,姚淑蓮.淺論“調補脾胃法”的臨床應用 [J].陜西中醫,2001,1(22):29.

[4] 趙金嶺,喬新梅,張繼磊,等 ,溫陽活血利水法配合西藥治療心腎陽虛痰飲瘀阻型風心病心衰30例[J].陜西中醫,2009,30(2):136-136.